急诊手术合并糖尿病酮症酸中毒13例分析

摘 要 目的：总结急诊围术期糖尿病酮症酸中毒的治疗经验，提高临床救治水平。方法：13例合并DKA的急诊手术患者均采用静脉全身麻醉，术中监测有创动脉压、ECG、SPO2、PetCO2、CVP、血糖、血Na+、K+、Ca2+、PH、BE值、尿糖、尿酮。采用补液、胰岛素治疗、纠正电解质酸碱紊乱、维持呼吸和循环平稳等治疗措施。结果：痊愈12例(92.3%)，1例术后发生急性肾功能衰竭，经血液透析好转出院。结论：及时手术去除外科感染灶，加强术中检测，及时合理降低血糖，纠正内环境紊乱，维持呼吸循环平稳是抢救合并DKA急诊手术患者的关键。

关键词 急诊麻醉 糖尿病酮症酸中毒

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.076

糖尿病酮症酸中毒(DKA)，以发病急，病情重，变化快为特点，如同时合并外科急症，不能及时正确处理，往往危及患者生命。2007年6月～2011年5月收治合并DKA急诊手术患者13例，总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组男4例，女9例，年龄54～77岁2型糖尿病12例，1例以DKA为糖尿病首发症状。13例均以外科感染为诱因，急性化脓性胆囊炎7例，胃穿孔4例，急性化脓性阑尾炎2例。其中同时合并冠心病4例，肾功能不全1例。

实验检查：尿，尿糖(++～++++)，尿酮(+～+++)。血糖23.8～38.0mmol/L，平均8mmol/L；BE-7～18，平均-15。

方法：本组13例患者均采用静脉全身麻醉，给予咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、维库溴铵诱导，术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库胺维持。麻醉前行桡动脉、颈内静脉穿刺置管、监测IBP、ECG、CVP、SPO2、血糖、血Na+、K+、Ca2+、PH、BE值、尿糖、尿酮。采用扩容降糖、纠正酸中毒及电解质紊乱等治疗手段，必要时给予血管活性药物维持循环系统功能。

结 果

12例患者手术后痊愈出院，1例患者术前合并肾功能不全，术后出现肾功能衰竭，经血液透析17天后好转出院。

讨 论

手术时机的选择：对于急症手术应权衡糖尿病的酮症酸中毒的严重性和紧迫性。在手术允许的情况下，应尽量争取时间作必要的准备和处理。补充液体，电解质和碱性药物以纠正水、电解质和酸碱失衡。胰岛素可少量多次给予，使血糖维持在8.3～11.1mmol/L，最好尿酮体消失后，再行手术治疗。如病情需要立即手术，则应作血、尿化验检查后进行麻醉手术。另笔者认为手术时机的选择亦应考虑手术监测条件，抢救设备的优劣以及麻醉医生的经验水平。

补液：输液是抢救DKA最重要的措施。术前禁食禁水，麻醉药物对循环功能的抑制，术中的失血失液，使手术患者的补液量和补液速度不同于一般DKA患者。本组13例患者均以CVP和IBP为指导，复方氯化钠和琥珀酰明胶以1:1的比例给予。开始以较快的速度使CVP达到6mmHg。之后适量调整输液速度使CVP维持在6～9mmHg，根据血流动力学水平给予麻黄素、多巴胺、去甲肾上腺素、尼莫地平等药物。

胰岛素治疗：胰岛素初始剂量，0.1U/kg，静脉输注，严密监测血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮，根据结果适量增减胰岛素剂量，保持血糖每小时下降3.9～6.1mmol/L。避免下降过快，引起脑水肿，血糖降至13.9mmol/L，改输5%的葡萄糖溶液并加入胰岛素，剂量按葡萄糖每3～4g加1U，维持血糖10mmol/L左右。

补充碱剂：胰岛素能促进机体对酮体的利用，再生HCO3-，纠正代谢性酸中毒，所以只有当PH＜7.1时才是应用碱性药物的指征。NaHCO3的用量应以PH上升至7.2为宜。原则上补碱应少而慢输。以免造成脑脊液反常性PH值降低和神经系统状态恶化。

补钾：DKA患者极少表现为低钾血症，是由于严重的酸中毒使K+由细胞内转移至细胞外。常可导致异常的甚至危及生命的高K+血症，应用胰岛素纠正酸中毒后，K+进入细胞内，细胞外K+浓度会明显下降，出现低K+血症。因此，一旦K+低于5mmol/L就应及时补K+，严格监测，维持血K+浓度在正常范围。

围术期相关并发症的预防：脑水肿是DKA患者治疗过程中严重的并发症，病死率极高。主要由于脑缺氧，补碱过早过快过多，胰岛素剂量过大，血糖下降过快有关。临床表现为血糖下降，酸中毒改善后，昏迷加重，或虽然清醒但烦躁不安，肌张力增高，或全麻结束后表现为异常的苏醒延迟，此时应警惕脑水肿发生的可能，可给予甘露醇，速尿脱水治疗。

参考文献

1 庄心良,曾因明,陈伯栾.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2005:1544-1552.

2 徐启明.临床麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:301-303.

3 张宏宇.64例糖尿病酮症酸中毒救治分析［J］.齐齐哈尔医学院学报,2008,29(22):2739.

4 叶任高.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:820-824.

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