复发性流产的临床诊治体会

摘要：复发性流产（RAS）是临床常见的一种妇科疾病，复发性指的是连续出现自然流产2次或2次以上，且每次流产的季节时间相近。有相关统计已婚女性中复发性流产的发生率在1%-5%左右。因此，还应找出复发性流产的病因，进一步出具有效的防治和治疗措施。笔者结合临床诊治经验，对复发性流产进行相关分析。

关键词：复发性流产；原因；诊治措施

导致复发性流产（RSA）的原因较多，具体包括解剖异常、遗传缺陷、环境因素、内分泌紊乱、全身性疾病等。造成复发性流产的原因和诊断结果不同，采取的治疗方式也有所不同，主要包括手术治疗、药物治疗、同种免疫治疗和辅助生殖治疗等。优质的病因诊断能为后期诊治提供重要参考依据。

一、复发性流产的病因和诊断

（一）解剖异常

解剖异常指的是子宫粘膜下肌瘤、子宫畸形、胎儿在母体中与乙烯雌酚接触引发的异常、宫颈机能不全、Asherman综合症等。由解剖异常所引发的流产通常发生在孕早期和中期，引发供血不足、着床障碍、无法正长生长等问题，进而导致RSA发生。对于该种状况的诊断，可对患者的B超、既往史、宫腔镜和腹腔镜检查、子宫输卵管造影情况完成。

（二）遗传缺陷

遗传缺陷主要是指患者夫妇和胚胎遗传的缺陷。其中夫妇染色体异常、平衡易位较为普遍，之后为三体、单体、染色体断裂、缺失和导致等。基因异常是引发复发性流产的一个主要原因，比如有些HLA位点极有可能为RSA的易感基因，而类似APCR、FVL基因等与凝血功能障碍相关的突变可能与RSA有一定关系[1]。在配子形成与胚胎发育的过程中会发生染色体异常问题，也可能引发复发性流产。精子染色体异常、卵子老化、环境问题（辐射、高温和毒性化学物质）等都对会对胚胎染色体产生影响，造成一场。优于遗传缺陷所引发的流畅通常就是早期自然流产，但具体诊断还应根据夫妇双方的家族史、生育史，对夫妇双方和流产物做进一步遗传学检查。在孕期内可对孕妇采取羊水穿刺、绒毛活检、取外周血分离胎儿细胞，检查胎儿的遗传学。

（三）环境因素

生活和工作环境会对孕产造成不同程度的影响，比如长期接触有害化学物质、和放射线等，体力劳动、吸烟、酗酒等也可能造成自然流产。

（四）内分泌异常

内分泌异常指的是高泌乳素血症、黄体功能缺陷、多卵巢综合症（PCOS）、子宫内膜异位癥、未受控制的糖尿病、甲状腺功能障碍等。对患者的既往史、体格检查和特异性内分泌检查就可做出判断。

（五）全身性疾病

全身性疾病指的是血液病、心血管病、脏器疾病和艾滋病、梅毒等性传播疾病等，此类疾病也可导致孕妇流产；患有硬皮病各系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的孕妇更易发RAS。

二、复发性流产的治疗措施

（一）手术治疗

（1）子宫疾病：给予宫腔粘连患者行宫腔镜下分离术，并置入宫内节育器，3个月为人工周期，有利于子宫内膜增殖，预防二次粘连，最后检查宫腔的正常情况。（2）对粘膜下肌瘤患者行肌瘤剔除术。连续3个月月经正常便可尝试妊娠，但需作为重点监护对象。（3）对宫颈机能不全者，孕周在16-22周之间可行宫颈还扎术，此手术的成功率较高。术后给予抗生素抗感染治疗，抑制宫缩，待37-38孕周时可拆线。（4）对子宫畸形可通过手术整形治疗，但是有部分子宫异常患者可正常生殖，因此手术还应根据实际情况决定。

（二）药物治疗

（1）感染性需根据患者的病原体选取适合的药物，应注意避免妊娠期间不合理用药对胚胎造成的影响。（2）内分泌性：如为高泌乳速血症所致可采取溴隐亭进行治疗，定期检查血泌乳素情况，适当调整用药量。如为黄体功能不全所致，则可应用HCG诱发排卵，HMG促排卵，从黄体期开始补充HCG或黄体酮[2]。其中黄体酮既可为阴道给药、也可口服或肌注，指导孕8周后减少剂量，孕16周停止给药。（3）自身免疫性：采用抗凝剂阿司匹林和免疫制剂泼尼松治疗。用药时间为妊娠前3月至结束。

（三）同种免疫治疗

（1）主动免疫治疗：采用配偶或不相关的个体细胞或者单个核细胞等，应用方式为皮下注射、静脉输注或皮内给予。孕前开始进行，3-4次免疫为一个疗程，剂量为12×107个淋巴细胞/次，2周1次。鼓励患者在疗程后3个月内妊娠。（2）被动免疫：免疫球蛋白（IVIG）中有抗胎盘滋养层抗原的抗独特型抗体及独特型抗体，对缺乏自身抗独特型抗体的RSA患者有一定帮助作用。（3）对于精子抗体显示阳性患者，应进行3-6个月的避孕，已防产生抗体，同时降低原有抗体滴度，妊娠的成功率为50%左右。

（四）辅助生殖治疗

以往对于遗传缺陷导致的RSA主要为遗传咨询措施。当前，随着临床医学的发展，生殖技术也取得一定突破，植入前遗传学诊断（PGD）属于无创性产前诊断，在由于染色体异常所致的RSA治疗中取得了良好的效果。

三、预后

复发性流产的病因不同预后效果也不同。通常对于内分泌因素导致的流产治疗效果相对较好，预后也较好，妊娠成功率可高达90%。而由染色体异常导致的复发性流产治疗效果并不理想，仅可利用产前遗传学做出诊断，预后较差，再次妊娠成功率只有20%[3]。对于复发性流产患者应找准发病原因，最大程度避免环境带来的不利影响；妊娠早期定期检查，及时发现问题及时就诊。

参考文献：

[1]罗振宇，柴冬宁，李萍，等. 复发性流产病因分析及免疫治疗[J]. 中国妇幼保健，2016，31（4）：782-784.

[2] Ruan xiangyan，song elite. Gynecological endocrine diseases and recurrent abortion [J]. Journal of practical obstetrics and gynecology，2016，32（2）：91-94.

[3]王敬华，张弘. 不明原因复发性流产患者凝血功能状态观察[J]. 山东医药，2016，56（2）：82-83.

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