前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用

【摘要】 目的：研究前哨淋巴结活检（SLNB）在乳腺癌手术中的应用。方法：回顾性分析本院2011年6月-2014年6月间收治的28例行乳腺癌手术患者的临床资料，于术前2～4 h在肿瘤下方或瘤床内注射0.4 mL/37MBq放射性物质99mTc_DX，术中用r探测仪定位并切除前哨淋巴结（SLN），再行乳腺肿瘤切除及腋窝淋巴结（ALN）清扫。首先对SLN及ALN进行常规HE检测，再行免疫组织化学（1HC）检测及逆转录多聚酶链反应（RT-PCR）检测细胞角蛋白19（CKl9）mRNA的表达以检测淋巴结的微转移。结果：本次研究的检出率为100%，共检出43枚前哨淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现4例发生转移；利用印片细胞学对患者前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。结论：乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以预测ALN的转移情况，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判断是否为患者行腋窝淋巴结清扫，值得推广使用。

【关键词】 前哨淋巴结活检； 乳腺癌； 腋窝淋巴结

【Abstract】 Objective：To study the application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer operation.Method：The clinical data of 28 cases of breast cancer patients in our hospital from June 2011 to June 2014 were retrospectively analyzed， in the preoperative 2-4 h in tumor or tumor bed below the injection of 0.4 mL/37MBq radioactive substances 99mTc_DX， R detector was used tolocate and remove the sentinel lymph node， then breast tumor excision andaxillary lymph node cleaning. The first routine HE testing on SLN and ALN， andimmunohistochemistry （1HC） test and reverse transcription polymerase chain reaction（RT-PCR）detection of cytokeratin 19 （CKl9） mRNA expression in thedetection of lymph node micrometastasis.Result：The detection rate was 100%， a total of 43 pieces of sentinel lymph node detection. 18 patients had 1，5 cases of 2， 5 cases of 3. 67 axillary lymph nodes were detected. After HE staining detection found that 4 patients with metastatic.Using printing slice cytology of sentinel lymph node in patients with masculine， through inspection and found positive in 5 cases， 23 cases of negative.Conclusion： Breast cancer SLNB is feasible， the transfer of SLNS could predict ALN detected， it played an important role in protect milk， and is conducive to determine whether patients with axillary lymph node cleaning， use to be promoted.

【Key words】 Sentinel lymph node biopsy； Breast cancer； Axillary lymph node

乳腺癌是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病机制比较复杂，诱因也比较多，且近年来发病率呈现上升趋势。随着科技的不断发展，乳腺癌的治疗也在不断的发展，局部手术治疗此病是目前主要方法。但是，患者手术治疗后长期效果不好，且患者治疗后会产生其他并发症，给患者带来很大痛苦[1]。女性乳腺癌的治疗难度非常大，在传统的手术治疗中，一般都会为患者行腋窝淋巴结扫除，他们认为这是手术成功的关键，不过据相关资料显示，乳腺癌的治疗之所以失败，主要是由于远处气管组织发生转移，与腋窝淋巴结是否清扫完全并无太大联系[2]。通过前哨淋巴结活检可判断出患者是否需要对腋窝淋巴结进行清扫，若腋窝淋巴结未发生转移，则此次清扫对于患者而言非常多余。为了研究前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用，回顾性分析本院2011年6月-2014年6月间收治的28例行乳腺癌手术患者的临床资料，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2011年6月-2014年6月间收治的28例行乳腺癌手术患者为研究对象，均为女性。患者年龄34～75岁，平均年龄（49.34±2.76）岁。所有患者均为浸润性乳腺癌，在行手术治疗前，均为其实施前哨淋巴结活检。在本组研究的28例患者中，腋窝部位均无外伤。其肿块部位均存在于不同位置，4例位于外下象限、8例位于内下象限、9例位于外上象限、7例位于内上象限。其病理类型也存在差异，其中2例小管癌患者、5例浸润性小叶癌患者、21例浸润性导管癌。

1.2 方法

1.2.1 活检方法 本院采用美蓝染色的定位方法，在术前0.5～1 h，将美蓝注射于患者肿块周围与外上象皮内，定位前哨淋巴结的具体位置。以肿瘤大小为依据，对其行梭形或放射状切口，肿瘤表面皮肤约被切除1.3 cm，游离皮瓣。在胸大肌外侧将胸大肌提起，在背阔肌前缘及胸大肌下及外侧，寻找蓝染的前哨淋巴结，将蓝染的淋巴结切除并送冰冻活检[3]。而后行乳腺癌根治术或乳腺癌改良根治术。适合行保乳手术患者，则在胸大肌外侧缘另起切口，同法寻找并切除前哨淋巴结，并行乳腺肿块局部切除[4]。在手术过程中，切除患者的前哨淋巴结，并行冰冻病理检查，对于已经检查出前哨淋巴结的患者则对其行腋窝淋巴结清扫，并检查患者的腋窝淋巴结、乳腺等部位，前哨淋巴结等部位，为其行病理检查，将腋窝淋巴结与前哨淋巴结行HE染色，为患者行免疫组化，观察淋巴结是否存在微转移[5]。

1.2.2 对于手术前已经进行过活检或者经过穿刺细胞学确诊乳腺癌者，医护人员对患者进行手术治疗，手术方法具体如下：医护人员在患者手术前进行全身麻醉，然后使用5 mL针筒7号针头在患者肿瘤处取四个注射点，即：上、下、左、右将1%的亚甲蓝4 mL（江苏济川制药有限公司生产）每点分别注射1 mL到乳腺皮下及乳腺组织内。对于手术过程中需要快速冰冻的患者，可以在局部麻醉下进行活体检验，当患者得到确诊后再在活检的残腔壁周围采取以上方法进行注射，注射后从注射点向腋窝方向轻轻按摩以利于淋巴管和淋巴结的染色。在患者注射10 min后，开始用电刀向腋窝方向游离皮瓣，发现染蓝的淋巴管后，寻找到最先蓝染的淋巴结并将该淋巴结切除，标记为SLN单独送病理检查。然后，医护人员根据患者手术前制定的手术方案进行手术，手术后把前哨淋巴结及清扫的腋窝淋巴结一并送病理科检验。

2 结果

从本次研究中的得知，所有患者均行前哨淋巴结活检，本次研究的检出率为100%，共检出43枚前哨淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现其中4例发生转移。有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生转移。术中，利用印片细胞学对患者前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。阴性患者中，有1例发生转移。有2例患者前哨淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移。

3 讨论

乳腺癌是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病比较隐匿，且临床上并没有显著的症状。对于这种疾病的诊断主要以十二指肠镜、CT等方法为主，通过这种技术能够发现胆管末端梗阻及梗阻以上胆管情况[6]。医学界普遍认为，乳腺癌可以直接观察到病变的部位、形态、大小，对早期定性诊断具有重要价值。临床上，对于乳腺癌的治疗还没有理想的治疗方法，传统的方法主要以化疗、手术治疗为主，这种方法虽然能够有效地改善患者症状，缓解患者病情，但是患者治疗过程中要承受很大痛苦，且治疗后并发症较多，给患者带来很大痛苦[7]。因此，临床上探讨有效的检测方法显得至关重要。

乳腺癌的前哨淋巴结即引流肿瘤转移的第一站淋巴结，最可能包含转移的淋巴细胞，对预测预后提供直接证据。从理论上而言，如果前哨淋巴结未发生转移，其腋窝淋巴结基本不存在转移现象，据相关资料表明，若患者的前哨淋巴结未发生转移，约68%的患者不需要行腋窝淋巴结清扫[8]。现阶段，前哨淋巴结活检技术有三种类型，分别为注射活性染料并对淋巴结状况进行观察、γ-探测仪检测以及放射性同位素注射后淋巴闪烁显像。目前，利用探测仪进行定位的方法使用次数最多，在本次研究中，主要利用美蓝染料定位法。通过美蓝燃料定位可以知道淋巴结所在的具体位置，观察其是否发生转移[9]。

很多相关资料显示：对于美蓝染色定位都有详细介绍，外科医生只需要经过合理培训后，便可以使乳腺癌前哨淋巴结活检正确率得到很大提升[10]，从本次研究可看出，本次研究的检出率为100%，共检出43枚前哨淋巴结。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窝淋巴结共检出67枚。患者经HE染色检测后发现其中4例发生转移。有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生转移。术中，利用印片细胞学对患者前哨淋巴结的阴阳性进行判断，经检查后发现阳性5例，阴性23例。阴性患者中，有1例发生转移。有2例患者前哨淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移。

前哨淋巴结的转移情况是否能够将腋窝淋巴结的转移情况清楚显示出来是目前研究的一大难点，至今也没有一个合理与满意的答案，通过本次研究可看出，对患者行前哨淋巴结活检后，能够在早期就发现病灶的转移现象[1]。虽然从理论上而言，若前哨淋巴结尚未出现转移，腋窝淋巴结发生转移的几率非常小，不过还是存在转移的可能，一旦出现跳跃性转移现象，腋窝淋巴结的转移就无法避免，现阶段存在一种新的概念，称为前哨淋巴结假阴性概念[12]。在本次研究中，有2例患者符合这种情况，这2例患者均表现为前哨淋巴结出现转移，腋窝淋巴结未发生转移，这与跳跃转移存在很大关联。

目前存在很多与前哨淋巴结转移相关的研究，均表明通过对前哨淋巴结活检可以判断出腋窝淋巴结的转移情况，其准确率非常高，约为97.6%[13]。因此，通过前哨淋巴结活检，可判断出患者是否需要进行腋窝淋巴结清扫。

从以往的治疗经验上看，医院一般都会为患者行腋窝淋巴清扫，这极易导致各种并发症的发生，若患者不存在腋窝淋巴转移，则加大了患者的痛苦，给治疗带来很多不利因素。一般而言，如果淋巴结未出现转移，则其功能可能仍然表现为正常，并未受到损害。淋巴结链对癌细胞扩散具备一定的阻滞作用[14]。因此，术前的前哨淋巴结活检操作非常重要。除此之外，其在保乳方面也具有重要作用。

乳腺癌是目前公认的全身性疾病，在肿瘤逐渐发生转变的过程中，区域淋巴结并不能完全阻止肿瘤的转移，这表明乳腺癌治疗无法取得成功的原因为远处转移。目前，前哨淋巴结活检在保乳手术中的应用较为广泛[15]。若前哨淋巴结经活检后，发现其呈现为阴性，则表明患者不用行腋窝淋巴结清扫，在本次研究中，患者经HE染色检测后发现其中4例发生转移。有8例患者前哨淋巴结呈现为阴性，其中2例发生转移，呈现为阳性的患者有20例，其中有2例患者发生转移。在为患者行手术时，会尽量对癌残留情况进行合理控制，使其得到减少。国外在为患者行手术时，并不为患者行腋窝淋巴结清扫，而是采用放疗法为患者进行治疗，这种治疗方法有利于控制淋巴结的转移，若腋窝出现病灶，则可为患者行补救手术。乳腺癌的治疗主要在于对转移率进行控制，并使局部复发情况得到减少，现阶段，前哨淋巴结活检在乳腺癌手术中的应用非常普遍，通过这种检测方法，有利于观察到患者前哨淋巴癌是否发生转移，从而判断出是否需要为患者行腋窝淋巴结清扫，除此之外，这种活检方法在保乳方面也起到了重要作用，对患者病情非常有利[16]。经过活检后，能够彻底了解患者病情发展的具体情况，提前制定好治疗方案，使治疗效果得到提升，缩短治疗时长，同时，还有利于减轻患者痛苦，使治疗效果达到最佳。除此之外，它还能够降低术后并发症的发生率，使患者生活质量得到提升，在乳腺癌手术治疗中发挥着重要作用，给患者疾病治疗提供了很多便利，通过有效的前哨淋巴结活检，有助于帮助患者改善病情，提高治疗效果[17]。近年来，随着前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的广泛使用，腋窝淋巴结清扫的传统地位受到了挑战。通过SLNB活检，临床上能够确定患者的肿瘤分期，并根据前哨淋巴结活检情况决定是否需行腋窝淋巴结清扫。目前，ASCO、NCCN、St.Gallen等有关乳腺癌SLNB的指南或专家均指出：SLNB技术在临床上使用比较简便、安全、可靠，能够避免并发症的发展，而本次调研中前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）检出成功率，预测腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）敏感性、特异性、准确性、假阳性率等结果与文献报道结果相似。有理由相信，随着医疗技术的不断发展，SLNB在乳腺癌中将会有更加广阔的使用空间。

综上所述，乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以预测ALN的转移情况，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判断是否为患者行腋窝淋巴结清扫，值得推广使用。此外，随着我国医疗技术的不断发展，SLNB在临床上也有了广泛的使用，腋窝淋巴结清扫的传统地位受到了挑战。临床上，通过对患者SLNB活检，能够确定肿瘤分期，并根据前哨淋巴结活检情况决定是否需行腋窝淋巴结清扫。并且，这种技术操作比较简便、安全、可靠，能够有效地避免其他并发症的发生，本次实验中的SLN检出成功率、特异性、准确性、假阴性率、假阳性率都和其他相关实验结果比较相似，其效果也是比较理想的，值得医护人员进一步研究和推广使用。

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（收稿日期：2014-04-09） （本文编辑：陈丹云）

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