超声引导下细针抽吸活检对甲状腺结节的诊断价值

【摘 要】 目的 探讨超声引导下细针抽吸活检细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值。方法 回顾性分析2015年1月至2017年6月首都医科大学昌平教学医院187例患者共213个甲状腺结节的超声引导下细针抽吸活检细胞学结果。以手术病理结果作为金标准，评价穿刺的安全性和超声引导下细针抽吸活检细胞学检查诊断甲状腺结节的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值。结果 213个结节中穿刺细胞学无法诊断的占11.7%（25/213），良性病变为占15.5%（33/213），无确定意义的滤泡性病变占8.0%（17/213），滤泡性肿瘤占5.6%（12/213），可疑恶性占32.4%（69/213），恶性占26.8%（57/213）。213个结节以手术病理为诊断标准，除外涂片不满意者，以恶性及可疑恶性结果为阳性，计算超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学诊断的敏感度为：97.6%，特异度：95.2%，准确性：96.8%，阳性预测值为：97.6%，阴性预测值为：95.2%。所有患者未见明显穿刺后并发症。结论 超声引导下细针穿刺活检安全准确，是鉴别甲状腺结节良恶性的重要方法。

【关键词】 超声检查 细针穿刺活检 甲状腺结节

【中图分类号】R567.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）12-03--01

甲状腺结节是临床常见疾病，随着年龄的增长甲状腺结节的发病率也逐年增加。临床超声检查的广泛应用，提高了甲状腺结节的检出率，如何鉴别甲状腺结节的良恶性从而避免不必要的手术治疗是临床诊疗的一个难点，超声引导下甲状腺细针穿刺活检术（Ultrasound guided-fine needle aspiration，UG-FNAB）被认为是鉴别甲状腺结节良恶性的有效方法[1]。我院肿瘤科在甲状腺超声的基础上，于2014年开展了超声引导下甲状腺细针穿刺活检术，本文回顾性分析了2014年12月至2017年06月187位患者共213个甲状腺结节的临床病理资料，探讨UG-FNAB的安全性及对甲状腺结节的诊断价值。

资料与方法

一 对象

2014年12月至2017年06月于首都医科大学医学昌平教学医院行超声诊断的甲状腺结节患者187例（共213个结节），其中男性33例，女性154例；年龄18～68岁，结节直径为5～43mm（中位大小1.4cm）。所有患者的213个结节均行UG-FNAB，行细胞学检查，均行手术治疗并获得术后石蜡病理检测。

二 仪器与方法

采用SonoSite M-Turbo彩色多普勒超声诊断仪，10MHz的高频线阵探头，单人双手操作，一手持探头，一手持穿刺针。嘱患者仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，全面扫查甲状腺。所有结节均进行穿刺，常规碘伏消毒颈部皮肤，用一次性保护套隔离探头，使用5ml注射器带22G针头负压穿刺抽吸或使用意大利产22G活检针（PA22/05）无负压穿刺，实性结节行多点取材，2%利多卡因局部浸润麻醉。根据结节位置选择最佳进针路线，经部分正常腺体后再刺入结节内部，术中超声全程引导进针方向和深度，进入目标结节后先旋转针头行旋转切割，再给予1ml负压多角度快速抽吸8～10次，保持负压退针，出皮前解除负压；或无负压穿刺。每个结节穿刺2～3针，标本注入液基中，送病理科行液基膜式薄层细胞制作技术（TCT）法细胞学检查，术后局部压迫20～30分钟。

手术方式：采用全身麻醉。行单侧腺叶全切除术或甲状腺全切除术；术中观察64例患者穿刺针道情况，常规剖开观察针道和结节有无血肿。

三 细胞学诊断结果判断标准

将甲状腺结节细胞学结果采用Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统（TBSRTC）分为六类：无法诊断或不符合要求，良性，非确定意义的异型性或非确定意义的滤泡病变，可疑滤泡性肿瘤或滤泡性肿瘤，可疑恶性肿瘤，恶性。每张涂片上至少有5个以上细胞团，每个细胞团有10个以上细胞则视为是涂片满意。恶性是指具有确定恶性细胞学特征的病变，如核沟和核内包涵体等；可疑恶性包括滤泡性病变和有甲状腺癌的一些特征，但未达到甲状腺癌的诊断标准。将细胞学诊断结果与术后石蜡病例结果进行对比。

结果

穿刺成功率：213个结节中有188个获得了满意的标本，25例涂片不满意，因细胞量太少，无法诊断。

术前和术中情况：187例患者穿刺后有78例患者有穿刺部位明显疼痛，占41.7%（78/187），于1～2天后缓解；有14例（7.5%）患者穿刺点周围皮肤有少量淤青，最大范围不超过3cm；所有病人均无喉返神经损伤后引起的声音嘶哑，穿刺点无红肿，病人无发热等表现。213个结节均行手术治疗，其中64例结节于穿刺后1～3天内手术，术中均未见肌肉间和筋膜间血肿，可见甲状腺被膜的穿刺点处有少许粘连，外科囊内未见血肿，术后标本剖开可见结节内针道，有少量出血，无明显血肿形成。

诊断结果：

213个结节中穿刺细胞学无法诊断的为25例，占11.7%（25/213），良性为33例，占15.5%（33/213），无确定意义的滤泡性病变为17例，占8.0%（17/213），滤泡性肿瘤为12例，占5.6%（12/213），可疑恶性为69例，占32.4%（69/213），恶性为57例，占26.8%（57/213）。

所有结节均经手术切除，并行石蜡病理检查。

33例细胞学诊断为良性病變中，手术病理证实为良性的有31例，其中结节性甲状腺肿为26例，甲状腺腺瘤为3例，慢性淋巴细胞性甲状腺炎1例，肉芽肿性甲状腺炎1例，乳头状癌2例，复习超声检查，两例病变均较小，直径分别为2mm和3mm。

细胞学诊断为恶性的57例经病理证实均为甲状腺乳头状癌。

细胞学诊断为可疑恶性的69例结节中，经术后病理诊断为乳头状癌的为64例，2例为淋巴瘤，3例为结节性甲状腺肿。

17例细胞学为无确定意义的滤泡性病变中，结节性甲状腺肿为12例，甲状腺腺瘤为2例，肉芽肿性甲状腺炎为3例。

细胞学诊断为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤的12结节中，结节性甲状腺肿为5例，腺瘤为6例，其中有1例为滤泡性腺癌。

细胞学无法诊断的25例结节中，经手术病理诊断为结节性甲状腺肿的为20例，甲状腺腺瘤2例，1例为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，有2例为乳头状癌。

213个甲状腺结节的细针穿刺细胞学病理和术后石蜡病理见表1。

讨论

甲状腺结节是临床常见疾病。彩色多普勒超声是甲状腺疾病的首选检查方法，在超声检出的所有甲状腺结节中，二维声像图表现为完全良性者只占小部分，仍有一部分结节具有可疑特征者的性质难以确定，会直接影响到临床方案的选择。目前为止，病理学检查还是诊断结节性质的金标准。然而，由于甲状腺患者术后的美容需求和术后的激素失衡、甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤等并发症难以完全避免，因此，减少不必要的诊断性手术同时又能获得更加准确的诊断已成为临床的迫切需要。2009年美国甲状腺协会发布的《甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》（简称ATA指南）指出UG—FNAB是初步诊断甲状腺结节的最可靠的方法[2]。虽然目前有研究显示，超声引导下甲状腺粗针穿刺活检的安全可靠[3]，但是从性价比角度仍然推荐UG—FNAB。

超声引导下甲状腺细针穿刺所需设备简单，带有高频探头的超声机和医用5～10ml注射器配22～21G针头即可，也可用专用甲状腺穿刺针。操作人员需要一定的超声基础和解剖学知识，可以两人配合操作，也可单人双手操作，在超声全程引导下进针，刺伤气管、颈总动脉、颈内静脉的概率少。我们是有5年超声经验的甲状腺外科医生单人操作。在我们完成的187例穿刺病人中，仅14例（7.5%）出现皮下少量淤青，为刺入颈前静脉而引起，无明显出血、血肿的发生。术中也未见到皮下血肿，未见肌肉和腺体出血，术后标本中可见结节内明显的针道，无结节内血肿。因此，我们认为基层医院在超声的基础上开展FNAB是安全的，熟练地技术操作可以缩短手术时间，减少病人因颈部过伸引起的不适感；进针过程中叮嘱病人避免咳嗽、吞咽、说话等可以避免针尖划破甲状腺被膜引起出血的关键。

穿刺标本不满意是UG-FNAB的主要局限，主要是细胞数量少和血液太多影响涂片质量。UG-FNAB存在明显的经验依赖性[4]，有一个学习的曲线。在我们的25例无法诊断的涂片中，有21例发生在前102例结节的穿刺中，随着经验的累积和技术的提高，无效穿刺明显降低。

为了避免因涂片差或血液较多造成的诊断困难，现已经将液基膜式薄层细胞制作技术（TCT）应用于甲状腺穿刺细胞学诊断中。李文波等[5]研究认为在甲状腺UG—FNAB中TCT法涂片与常规涂片诊断准确性相似。薄层液基细胞学涂片背景干净，血细胞和杂质少，提高了涂片质量；增加了细胞数量；细胞呈单层排列，细胞形态结构清晰，便于对核膜、核沟和核内包涵体的观察。并且TCT法与组织病理学的符合率高于常规涂片法[6]。不需要病理科医生的现场配合涂片，穿刺标本直接注入装有液基的杯中送检，避免涂片质量差导致的诊断困难。

文献报道甲状腺FNA的诊断敏感性为65%～99%，特异性为72%～100%[7-8]。本研究研究中，超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学诊断的敏感度为：97.6%，特异度：95.2%，准确性：96.8%，阳性预测值为：97.6%，阴性预测值为：95.2%。本研究中，126例可疑恶性和恶性结节中，经术前颈部增强CT检查，有5例准确定位颈部淋巴结转移而行侧颈部淋巴结清扫术。

在4例肉芽肿性甲状腺炎病例中，术前超声提示为高度可疑恶性的单发结节，而穿刺细胞学病理和术后石蜡病理均提示良性，说明炎症和癌在超声鉴别上的困难，而穿刺活检细胞学能够明确诊断，避免不必要的手术治疗。因此，甲状腺结节的US-FNAB能够为患者在术前提供相对较准确的诊断，有助于选择最佳的临床治疗方案。

在本研究中，有四个结节出现了假阴性，复习超声报告和术后石蜡病理资料发现，四个结节均为小结节，直径均小于5mm，最大的直径为3mm，最小的直径为2mm，因伴有结节性甲状腺肿而手术治疗。虽然在超声引导下，但在穿刺过程中取材更多的是正常甲状腺组织。因此有学者认为≤5 mm的甲状腺结节，即使具有恶性超声特征，仍不建议行US-FNAB，因为超声检查的假阳性率和穿刺标本的不满意率较高[9]。因为微小癌的良好预后，2009年ATA指南明确指出甲状腺结节在5mm以下，即使超声检查提示有恶性征象也可以不行FNA评估。中国抗癌协会就PTMC相关问题制定了专家共识，提出直径≥5 mm的甲状腺微小乳头状癌可建议在超声引导下行FNAB[10]。

因此，US-FNAB技术是安全的，提高了甲状腺结节病人的术前确诊率，避免了大量甲状腺良性结节尤其是病理肿块直径大小较小的病人进行不必要的手术，能够为恶性结节制定合理的手术方案，增强了手术的科学性，减少了医疗资源的浪费，提高了病人的生存质量。

参考文献

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李文波，朱庆莉，姜玉新，等.薄层液基细胞学涂片在超声引导下甲状腺细针抽吸活检的应用[ J].协和医学杂志，2014.5（1）：8-12.

徐冬香，游庆华，王爱华，等.液基薄层细胞学技术在甲状腺细针穿刺诊断甲状腺结节中的应用研究[ J].实用临床医药杂志，2014，18（9）：27-30.

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