足三里穴位注射联合假饲对腹腔镜直肠癌手术后加速康复的临床研究

[摘要] 目的 探讨足三里穴位注射联合假饲对直肠癌术后患者胃肠功能恢复的影响研究。 方法 2014年1月—2016年5月，根据纳入指标方便选择60例直肠癌术后患者，随机分为实验组和对照组，各30例。对照组给予胃肠手术后的常规治疗，实验组在对照组的基础上实施足三里新斯的明穴位注射联合假饲的方法，比较两组患者术后胃肠功能的恢复。 结果 实验组在肠鸣音恢复的时间、肛门首次排气时间、首次排便时间三方面分别为：（18.58±1.99）、（36.42±2.05）、（50.67±3.43）h，而对照组分别为：（21.28±2.28）、（40.31±2.58）、（58.26±3.85）h，二者相比时间均有明显的提前，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 足三里穴位注射联合假饲能显著提高腹腔镜直肠癌术后患者的胃肠功能恢复，在外科加速康复方面具有实用价值。

[关键词] 腹腔镜手术；直肠癌；足三里；假饲

[中图分类号] R248 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0123-03

[Abstract] Objective To study the effect of zusanli point injection and sham-feeding on the fast track recovery after the laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods 60 cases of patients after the rectal cancer surgery from January 2014 to May 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted the routine treatment after the gastrointestinal surgery， while the experimental group were treated with zusanli point injection and sham-feeding on the fast track recovery on the basis of the control group， and the recovery of gastrointestinal function after surgery was compared between the two groups. Results The bowel sound recovery time， first anal exhaust time and first defecation time in the experimental group and in the control group were respectively （18.58±1.99），（36.42±2.05），（50.67±3.43）h and（21.28±2.28），（40.31±2.58），（58.26±3.85）h， and the time of the two groups was obviously advanced， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Zusanli point injection and sham-feeding can obviously improve the gastrointestinal function recovery of patients after the laparoscopic rectal cancer surgery， and it is of practical value in the fast track recovery in the department of surgery.

[Key words] Laparoscopic surgery； Rectal cancer； Zusanli； Sham-feeding

直腸癌是临床上常见的消化道肿瘤，严重危害世界各国人民的健康。手术是治疗直肠癌最为有效和常用的方法，目前国际认可并通用的手术方式是腹腔镜辅助下的直肠癌根治术。腹腔镜手术与传统的手术方式相比，具有创伤小、恢复快、美观等优势。然而涉及胃肠道的手术并且术中使用的CO2的吸收及术后的残留等因素，患者术后胃肠功能的恢复明显变慢。为了达到术后快速康复的目的，2014年1月—2016年5月期间，根据纳入指标方便选取患者60例，运用足三里穴位注射新斯的明配合假饲的方法，临床观察两组患者术后胃肠功能恢复的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①手术方式为腹腔镜辅助根治性直肠前切除术，且无既往手术史；②既往无慢性腹泻或便秘史；③手术及麻醉时间小于3 h；④术中失血量小于200 mL；⑤能够接受并配合局部穴位治疗及咀嚼口香糖并签署知情同意书者。

1.2 排除标准

①合并严重心肺等功能不全者；②术后使用胃肠动力药物者；③术后出现吻合口瘘、出血、肠梗阻等并发症者；④局部皮肤破损、相关药物过敏者。

1.3 一般资料

方便选取就诊该院肛肠科并接受手术治疗的患者共60例，随机分成对照组和实验组。实验组30例，男性16例，女性14例，年龄42～75岁，平均年龄（58.15±10.22）岁；对照组30例，其中男性17例，女性13例，年龄44～72岁，平均年龄（60.12±11.16）岁。两组患者的一般资料在年龄、性别、手术方式、手术及麻醉时间、术后镇痛方式等方面差异无统计学意义。

1.4 试验方法

1.4.1 对照组 根据ERAS的围手术期管理的理念，采用常规的术后治疗方法，包括禁食、胃肠减压24 h、吸氧、心电监测、补液营养支持治疗和抗生素使用、早期下床活动等。根据患者病情对症处理，但不给予影响胃肠功能的药物及非药物治疗。患者首次肛门排气后开始进清淡流质饮食。

1.4.2 实验组 在对照组的基础上，①术后12 h后开始，于3个固定时间（8：00、12：00和17：00）口嚼某品牌无糖口香糖，约1 h/次；②术后12 h后开始，双侧足三里各注射甲硫酸新斯的明（国药准字号H20057097，规格1 mL：0.5 mg）0.5 mg，2次/d，共3 d。

1.5 观察指标

①肠鸣音恢复的时间：术后24 h后开始，每2 h进行腹部听诊，当听诊肠鸣音大于5次/min时，记为肠道功能恢复的时间并记录时间；②肛门首次排气时间：以患者或陪同护理的家属汇报的首次肛门排气时间为准并记录时间；③首次排便时间：以患者或陪同护理的家属汇报的首次排便（量大于30 mL）时间为准并记录。

1.6 统计方法

数据使用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料（x±s）行t检验，P<0.05为二者差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后胃肠功能恢复情况比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高、生活习惯及饮食结构的改变，大肠癌的发病率正逐年上升，并越来越接近欧美发达国家水平。同时，我国的大肠癌发病特点有其自身的特点，直肠癌尤其是低位直肠癌的发病率明显高于结肠癌、初次就诊时中晚期患者较多、各地医疗条件及水平参差不齐等等，为临床工作带来了较多的挑战。

近年来，腹腔镜微创技术快速发展，腹腔镜结直肠癌手术日渐成熟。与传统手术相比，它创伤小、恢复快、术后疼痛轻、伤口小[1]。综合3项大型多中心临床随机对照试验（CLASICC研究、COLORⅡ研究和COREAN研究）的结果，腹腔镜直肠癌手术尽管手术时间稍有延长[2]，但术中出血少、机体应激反应轻、住院时间明显缩短、围手术期并发症的发生率低、短期生活质量明显升高[3]。长期来看，两种术式的无病生存率、总体生存率、局部复发率、远处和局部总复发率的差异均无统计学意义。因此，NCCN指南和中国结直肠癌诊疗规范均将腹腔镜结直肠癌切除术列为常规标准术式[4-5]。但是，腹腔镜手术过程中特有的较高压力的CO2气腹及其术后的残留，因此在术中和术后过程中通过腹膜等吸收，导致高碳酸血症。其次，肠道手术的患者，由于手术中肠道的牵拉刺激、肠管的切除与消化道的重建，特别是根治性的结直肠手术，往往在清扫根部淋巴结的时候由于操作上的不规范等因素，有可能损伤了司职肠道运动及分泌功能的植物神经。加重了术后胃肠蠕动和分泌功能的下降，导致胃肠整体或阶段性的功能下降，而出现不同程度的腹胀、纳差等，进而影响了早期进食及伤口愈合等，严重者可引起麻痹性肠梗阻、腹腔压力及腔静脉压力增加、肠道淤血、膈肌上抬、呼吸受限等严重并发症。故腹腔镜直肠癌术后的胃肠功能的尽快恢复成为了围手术期关注的重点。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称快通道外科（fast-track surgery，FTS），是一种综合了多学科理念的围术期管理模式。该理念最早在1997年由丹麦的外科医师Kehlet[6]提出，通过20多年的临床实践与探索，被全世界越来越多的临床医师所接受，目前，该理念在国外已广泛应用于胃肠外科、骨科、泌尿外科等领域并体现了巨大的临床价值。经循证医学的证实，并通过多学科协作，ERAS在围手术期通过一系列有效的临床处理，达到减轻患者生理心理上的创伤应激反应，加快术后康复，减少围手术期并发症，缩短住院时间及再入院风险，增加床位使用率和周转率，大幅减轻了国家和人民的医疗经济负担[7]。在结直肠肿瘤的手术治疗方面，国内多家医院的多中心实践研究显示[8]，ERAS的优势还体现在减少了术后并发症约47%、增加患者的满意度、甚至还有延长肿瘤患者总生存时间的可能。其机制可能与ERAS保护了肿瘤病人术后免疫功能、减轻了应激反应、减少了并发症的发生等因素相关。因此，该实验旨在遵循ERAS围手术期专家共识的基础上，加入特色的中医药治疗方法，使更多的患者获益。

我国的传统医学，在康复、调理、治未病的方面有其独特的疗效。中医认为，足三里穴是“足阳明胃经”的合穴。《针灸甲乙经》卷八中：“五脏六腑之胀，皆取三里者，胀之要穴也”，具有通经络、和气血、调气机的作用，而术后的胃肠蠕动减慢、肠麻痹，甚至术后的早期的麻痹性或炎性肠梗阻，当属中医的“中满、肠结”范畴。现代医学研究证实，刺激该穴位可使胃肠道蠕动更加有力而规律，并能促进多种消化酶的分泌，增加食欲，帮助消化等，能够加快胃肠功能的恢复，减少术后肠麻痹的发生率，减轻患者的痛苦[9]。钟声等[10]在临床上使用足三里穴位埋线对直肠癌术后康复取得了较明显的临床疗效。该研究更进一步的考虑到新斯的明的机制，通过抑制胆碱酯酶的活性，从而达到完全拟胆碱作用，促进胃肠道平滑肌的收缩、增加胃酸分泌，并促进大小肠，特别是结肠的节段性蠕动，从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。足三里穴位的注射，一方面是发挥新斯的明本身的药物疗效，另一方面药物穴位注射可模拟针灸的效果，直接并长效的刺激穴位，达到药物与穴位刺激的双重疗效[11]。

咀嚼是进食的起始步骤，它通过口腔的运动启动进食的条件反射和非条件反射，调动了人体整个消化系统的共同协同工作。它不仅刺激了口腔内唾液腺的分泌，也刺激了咽喉腺体的分泌、胰腺的分泌、胆囊的蠕动以及胃肠的蠕动和分泌，共同完成进食与消化这个复杂的生理过程。结直肠的根治性手术由于涉及肠管的切除与消化道的重建，因此，术后的胃肠功能恢复要明显晚于其他类型的手术。咀嚼口香糖是一种简单易推广、经济、患者接受度高、并且符合人体生理的方法，該实验通过早期咀嚼口香糖的假饲行为，避免了过早的盲目的进食导致的诸如腹胀、吻合口瘘等严重并发症的发生。通过咀嚼，刺激唾液腺的分泌，并且刺激大脑中枢，通过头-迷走神经的反射，刺激了胃泌素等激素的释放[12]，也同时刺激了胃肠平滑肌的蠕动和收缩，加速了胃肠的排空，使得胃肠功能尽快的恢复，该研究也证实了这一点。

综上所述，该研究通过足三里穴位注射新斯的明联合假饲的方法，在腹腔镜根治性直肠前切除术后的患者中，观察胃肠道恢复的情况。得出本实验组对象，无论肠鸣音的恢复时间、首次肛门排气及排便的时间，都明显早于常规治疗的对照组，两组患者之间的差异有统计学意义，适合临床進一步推广运用。

[参考文献]

[1] 刘冬梅，李娟.足三里穴位注射新斯的明治疗腹腔镜术后腹胀的疗效观察[J].中西医结合护理，2016，2（8）：60-62.

[2] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.3D腹腔镜手术技术专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志，2015，35（9）：967-969.

[3] 朱德祥，许剑民.加速康复外科在结直肠癌微创手术中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016，19（3）：259.

[4] National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oneology：Colon Cancer[Z].2015.

[5] 国家卫生计生委医政医管局，中华医学会肿瘤学分会.中国结直肠癌诊疗规范（2015版）[J].中华胃肠外科杂志，2015， 18（10）：961-973.

[6] Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth，1997，78（5）：606，617.

[7] 杨春燕，杨瑞，宋宇龙，等.麻醉管理中应用快速康复外科策略对患者免疫功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：468-471.

[8] 江志伟，黎介寿.规范化开展加速康复外科几个关键问题[J].中国实用外科杂志，2016，36（1）：44-46.

[9] 王晓燕，吴富东，王世军，等.电针足三里穴对胃肠功能紊乱模型大鼠脏器微循环的影响及穴位脏腑相关性理论探讨[J].浙江中医药大学学报，2011，35（3）：415-417.

[10] 钟声，王广军，孙向东，等.足三里穴位埋线对直肠癌术后加速康复影响的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（5）：689-690.

[11] 任海丽.足三里穴位注射新斯的明对胆囊切除术后胃肠功能恢复的影响[J].临床医药实践，2010，19（3）：208-209.

[12] 孙志元，龚新秀.咀嚼口香糖对开腹手术后胃肠功能恢复的影响.中国临床研究，2013，3（26）：249-251.

（收稿日期：2017-09-01）

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