２００９年执业助理医师考试技能拓展训练

病史采集

病历摘要：患者，男，58岁，咳嗽、低热、盗汗2个月余，大量咯血1天。

请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

一、问诊内容

(一)现病史

1　根据主诉及相关鉴别询问：①出血前症状，是胸闷、咳嗽，还是恶心、呕吐。②出血方式，是咯出还是呕出，血中混合物是痰、泡沫还是食物残渣，咯血的量、颜色。③伴随症状：发热的特点，有无胸痛、咳痰，痰量及性状，有无乏力、消瘦等全身症状。④二便、饮食、睡眠。

2　诊疗经过：①是否到医院就诊?做过哪些检查(x线胸片、痰液检查)?②治疗用药情况?

(二)相关病史

1　有无药物过敏史。

2　相关其他病史：如支气管扩张、心脏病、肾病、糖尿病史、血液病等，结核病接触史，吸烟史。

二、问诊技巧

(一)条理性强、能抓住重点

(二)能够围绕病情询问

病例分析

病历摘要：患者，男，37岁，间断上腹痛2年，突发剑下撕裂样痛，伴全腹痛8小时。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。8小时前漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。

查体：P 90次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。

肛查：直肠膀胱窝饱满。

请根据以上病历摘要，将诊断及诊断依据，鉴别诊断，进一步检查与治疗原则，写在答题纸上。

一、论断及诊断依据

(一)初步诊断

1　急性弥漫性腹膜炎。

2　消化性溃疡穿孔(胃十二指肠穿孔)。

(二)诊断依据

1　不规律上腹痛史及近期加重史。

2　突发剧烈上腹痛后全腹痛。

3　腹膜炎体征

二、鉴别诊断

1　急性胆囊炎。

2　急性胰腺炎。

3　急性阑尾炎(可有类似转移生性腹痛)。

三、进一步检查

1　立位腹部平片。

2　腹穿(观察抽出液性状，镜检和淀粉酶测定协助诊断)。

3　B超。

四、治疗原则

1　非手术治疗、胃肠减压、输液、观察。

2　手术、开腹探查，穿孔修补。

放射线片的识别

病史：患者，女，24岁，持续性上腹痛1个月。

可能的诊断是：

A　正常腹平片

B　肠梗阻

C　肠结核

D　消化道穿孔

[答案]A　正常腹平片

[诊断依据]

1　双侧膈下未见游离气体。小肠未见积气、扩张及液气平。

2　脏器轮廓正常。

3　双肾区、输尿管走行区及膀胱区未见明显阳性结石影。

4　腰椎及骨盆骨质未见异常。

综合笔试试题联想

病理

1　下列哪项属于组织的损伤性改变

A　萎缩

B　变性

C　增生

D　肥大

E　化生

[答案]B

[试题联想]

(1)细胞损伤的最常见、最重要的中心环节是什么?

缺血缺氧。

(2)缺血缺氧可引起损伤的机制?

细胞膜损伤；细胞膜ATP钙泵和钙离子通道障碍；活性氧类的强氧化作用。

(3)缺血缺氧为什么会引起损伤而不是适应?

超过组织和细胞的适应能力后发生损伤(时问、强度、遗传性、适应性等有关)。

(4)损伤的形式有哪些?

可逆性与不可逆性。

2　由于物质代谢障碍，在细胞内或间质中出现了异常物质或正常物质数量显著增多称为

A　坏死

B　增生

C　变质

D　变性

E　化生

[答案]D

3　细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于

A　纤维化肾小球

B　瘢痕组织

C　高血压病时细动脉

D　动脉粥样硬化的纤维斑块

E，慢性肾小球肾炎时肾小管

[答案]E

4　血管壁的玻璃样变性主要发生在

A　缓进型高血压时的微、小动脉

B　缓进型高血压时的中动脉

C　缓进型高血压时的大动脉

D　急进型高血压时的微动脉

E　急进型高血压时的小动脉

[答案] A

妇产科

1　下列哪项是异常恶露

A　产后第3天，恶露有血腥味不臭

B　产后第4天，血性恶露中有坏死蜕膜

C　产后第9天，血性恶露

D　产后第9天，浆液性恶露

E　产后2周白色恶露

[答案] C

[试题联想]

产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，一般规定为6周。

生殖系统的变化：产褥期变化最大的是子宫。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，主要变化为宫体肌纤维缩复和内膜再生。宫体肌纤维缩复：于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日子宫降至骨盆腔内，产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。

2　子宫降至骨盆腔内是在

A　产后8天

B　产后9天

C　产后10天

D　产后11天

E　产后12天

[答案]C

3　足月顺产，产后第1天，T37.8℃ P 65次/分，出汗多，阴道流血不多，宫底平脐，收缩好

A　正常产褥

B　上呼吸道感染

C　胎盘胎膜部分残留

D　产后子宫内膜炎

E　子宫复旧不良

[答案]A

[试题联超]

恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。

恶露分为：①血性恶露：血性恶露持续3～4日；②浆液恶露：色淡红，浆液恶露持续10日左右；③白色恶露：因含有大量白细胞，色泽较白，质黏稠。白色恶露持续3周左右。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为250～500 ml，个体差异较大。

内科

1　引起支气管扩张最基本最常见的原因是

A　继发于肺结核

B　α₁抗胰蛋白酶缺乏

C　机体免疫功能失调

D　继发于慢性支气管炎

E　支气管一肺组织感染及阻塞

[答案]E

[试题联想]

①下胸部、背部固定性持久性的局限性粗糙湿哕音是支气管扩张最典型的体征。肺结核引起的支气管扩张，干湿哕音位于上肺部。

②支气管扩张的主要诊断方法是高分辨CT(HRCT)，能在横断面上清楚地显示扩张的支

气管。

③纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张及阻塞部位。

2　肺结核最重要的传染源是

A　咯血患者

B　痰菌阳性患者

C　PPD阳性患者

D　伴有胸液患者

E　含结核菌牛奶饮用者

[答案]B

[试题联想]

肺结核的传播途径主要通过飞沫传播，如咳嗽、喷嚏、大笑等。

3　全身粟粒性结核病常常是肺结核经哪种途径播散的结果

A　淋巴道

B　血道

C　支气管

D　潜伏的病菌重新繁殖

E　沿组织间隙蔓延

[答案]B

确定肺结核是否为传染源的最主要依据是痰结核菌检查。

4　确定肺结核是否为传染源的最主要依据是

A　血沉检查

B　X线检查

C　痰结核菌检查

D　结核菌素试验

E　血结核抗体检查

[答案]C

早期发现肺结核最有效的方法是行胸部x线检查。

5　早期发现肺结核的最主要方法是

A　询问病史

B　x线检查

C　痰菌检查

D　血沉检查

E　结核变态反应

[答案]B

成人最常见的继发性肺结核类型是浸润型肺结核。

判定肺结核临床类型的主依据是胸x线征象。

6　结核性干性胸膜炎最重要的体征是

A　呼吸浅速

B　患侧呼吸运动减弱

C　患侧呼吸音减弱

D　患侧语音震颤减弱

E　患侧可听到胸膜摩擦音

[答案]E

[试题联想]

①在我国胸腔渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。

②结核性胸膜炎胸水ADA(腺苷脱氨酶)及Y干扰素增高，故其诊断结核性胸膜炎的敏感性较高。

③经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核及其他胸膜肉芽肿性病变。

7　甲状腺功能亢进症核素¹³¹I治疗前的准备是

A　普萘洛尔(心得安)

B　复方碘溶液

C　甲巯咪唑(他巴唑)

D　核素¹³¹I吸收率试验

E　甲状腺B超

[答案]D

[试题联想]

①¹³¹I摄取率正常为3小时5％～25％，24小时20％～45％。高峰在24小时出现。甲亢时¹³¹I摄取率表现总摄取量增加，高峰前移。本方法主要用于甲状腺毒症病因的鉴别；甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症¹³¹I摄取率增高；非甲状腺功能亢进型的甲状腺毒症¹³¹I摄取率降低。¹³¹I摄取率用于计算¹³¹I治疗甲亢时需要的活度。

②¹³¹I治疗甲亢是甲状腺摄取¹³¹I后释放B射线，破坏甲状腺组织细胞。

③¹³¹I治疗甲亢后主要并发症是甲状腺功能减退。

④¹³¹I治疗甲亢禁忌证是妊娠后哺乳期妇女。

8　妊娠合并甲状腺功能亢进症治疗宜用

A　地西泮(安定)

B　普萘洛尔(心得安)

C　丙基硫氧嘧啶

D　复方碘溶液

E　核素¹³¹I

[答案]C

[试题联想]

①ATD(抗甲状腺药物)的作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素。

②常用ATD分为硫脲类和咪唑类。硫脲类包括丙硫氧嘧啶(PTu)和甲硫氧嘧啶；咪唑类包括甲巯咪唑(MMI)和卡比马唑。MMI半衰期长，血浆半衰期为4～6小时，可每天单次使用。PTU血浆半衰期为60分钟，具有在外周组织抑制T₄转换为T3的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，必须保证6～8小时给药1次。

③PTU与蛋白质结合紧密，通过胎盘和进入乳汁的量均少于MMI。所以在妊娠伴发甲亢时优先选用。

④ATD不良反应：引起白细胞减少、皮疹、中毒性肝病。

外科

1　颅内压增高的三主征是

A　头痛、呕吐、抽搐

B　头痛、视乳头水肿、抽搐

C　头痛、呕吐、视乳头水肿

D　头痛、呕吐、视萎缩

E　呕吐、抽搐、视乳头水肿

[答案]C

[试题联想]

①何谓高颅压?

颅内压维持>15 m Hg，引发相应的综合征，称为“颅内压增高”。

②颅内压增高的原因：脑组织体积增大(脑水肿)，脑脊液增多(脑积水)，脑血流量增加。

③颅内压增高的后果：脑缺血，脑疝，脑水肿，库欣反应，胃肠道功能紊乱及消化道出血，神经源性肺水肿。

④高颅压的临床表现：头痛(最常见)；呕吐；视神经乳头水肿(重要客观体征)——三主征；意识障碍及生命体征变化；其他：头晕、猝倒，头皮静脉怒张。

⑤诊断高颅压的辅助检查：CT(首选)，MRI，脑血管造影，头颅X线摄片，腰椎穿刺(有一定危险)。

⑥高颅压的治疗：吸氧；降低颅内压：高渗利尿剂速尿、20％甘露醇、20％人血清清蛋白；激素；冬眠低温；脑脊液体外引流。

⑦小脑幕切迹疝：颅内压增高症状、意识改变、生命体征紊乱。双侧瞳孔部等大+对侧肢体瘫痪(病理征阳性)。

⑧枕骨大孔疝：颅内压增高症状、意识改变、生命体征紊乱。瞳孔忽大忽小，_呼吸骤停(心跳可能短时间存在)。

2　患者，男，36岁，车祸头部受伤，伤后不省人事约半小时，清醒后诉头痛、恶心、呕吐，4小时后再次昏迷。首先考虑

A　颅底骨折

B　脑震荡

C　硬脑膜外血肿

D　硬脑膜下血肿

E　颅盖骨折

[答案]C

[试题联想]

①硬膜外血肿最常发生于：颅盖部——颞区。

②硬膜外血肿临床表现：头部外伤史；意识障碍：昏迷一清醒一再昏迷。存在“中间清醒期”。

原发性脑损伤较重，没有“中间清醒期”，仅表现出“意识好转期”。

原发性脑损伤较轻，早期没有昏迷，直接进入后期昏迷，

③椎体束征、生命体征、瞳孔改变。

④CT检查——双凸镜形或弓形密度增高影。

⑤颅内血肿最常见者硬膜下血肿。

⑥硬膜下血肿多数由对冲性脑挫裂伤所致。好发部位额极、颞极及其底面。

⑦硬膜下血肿临床表现：头部外伤史，对冲伤。意识障碍较重：挫伤昏迷+血肿昏迷。

若挫伤较轻，血肿形成较慢。可有“意识好转期”。

CT检查：新月形或半月形密度增高影。

⑧慢性硬膜下血肿：好发于>50岁老年人，头部外伤史轻微或无。一般在伤后2～3周出现症状。慢性颅内压增高症状；局灶症状和体征；脑萎缩、脑供血不全症状；CT检查示新月形或半月形或双凸镜形降密度影。

⑨三种外伤性颅内血肿，哪一种的脑积液为血性?

急性硬膜下血肿。

深圳中联制药问答

1　为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是

A　多次测定空腹血糖 B　多次测定餐后血糖 C　测定糖化血红蛋白 D　夜间血糖监测　E　口服葡萄糖耐量试验

2　急性肾功能衰竭少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

A　钠中毒　B　酸中毒　C　未严格限制入水量 D　体内内生水过多 E　抗利尿激素增加

3　萎缩性胃炎，胃黏膜的病理改变是

A　充血，水肿 B　糜烂，出血 C　肥厚，粗糙 D　灰暗，变薄 E　渗出(本期答案请见下期杂志，上期正确答案为：D、D、C)

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