关于医师培养的思考

摘要：医师培养的主要任务是培养具备扎实的理论基础及较高的临床技能的临床医生。医师的职业素养水平对我国医学科学的发展和和谐社会的构建有着深远的影响。研究总结美国、加拿大及英国的医师培养体系的特点，并与我国的体系进行比较分析，为提高我国医学人才培养质量提供借鉴和启示。

关键词：医师；培养；比较；借鉴

中图分类号：G640文献标志码：A文章编号：10017836（2017）05001303

教育应是从一个人出生到死亡不间断的过程，它以最佳的方式提供给每个人必要的知识和技能[1]。作为临床医生，承担病患“生命所系、性命相托”的重任，拥有扎实的基础知识和过硬的临床技能显得尤为重要。2001年，国家卫生部和教育部联合制定了《中国医学改革和发展纲要》，明确提出了“进一步完善包括学校基础教育、毕业后教育、继续教育在内的连续统一的医学教育体系”的目标[2]。我国虽一直不断改进与完善培养体系，但仍与国外的医师培养模式存在着比较明显的差距。现围绕美国、加拿大及英国的医师培养体系进行探讨，为我国住院医师培养提供借鉴和启示。

一、美国医师培养的模式特点

美国是西方医学教育模式的典型代表。美国医学生需经过在综合性大学2—3年的前期课程的学习，然后进入2年的临床前期（相当于我们的基础医学课程）及2年临床期（相当于我们的临床实习），然后轮转一年实习医师，拿到一般的行医执照。随后再进行3—7年不等的住院医师培训（包括1—2年高年资住院医师，相当于我们的总住院医师），可获得主治医师执照。再经过1—3年专科培训及相关研究，并通过专业委员会认证，才能获得专科医师资格证书。美国提倡终身继续医学教育，21世纪初期即实行医师资格的再认证制度，且医师需定期参加本专业的继续医学教育，才能继续持有医师资格。

（一）在校医学教育

美国医学院的入学考试对学生的基础、专业和人文学科等方面的知识进行全方位考核，保证了生源的多元化和高质量[3]。美国注重教学改革与创新，将内容相关的课程整合、集中授课。在临床前期，学习基础课的过程中还穿插临床教学内容；在临床期，将更多的临床实践联系基础医学知识。保证学生知识链条不脱节，较好地理论联系实际。本着以学生为中心的理念，应用以问题为中心、小组教学、早期接触临床的模式，如建立我们已引进的PBL及标准化病人（SP）教学模式，大大提高教学质量。

（二）住院医师培养

回顾美国医学教育的历史，1912年美国医学联合委员会成立，首次开展多州联合对医师资格进行认证[4]，标志着其住院医师培养制度的正式建立[5]。其特点如下：

1.培养目标明确。美国医师培养目标是住院医师适任所应具备的六项核心能力[6]。包括病人护理、医疗知识、基于实践的学习和改进、系统实践、专业、人际交往能力和沟通。其表述详尽、全面、清晰。

2.评价体系完备。2000年，美国毕业后医学教育委员会和美国专科医师委员会联合公布了《毕业后医学教育受训者能力评估方法工具箱》。“工具箱”共包含多种测评工具，供各专科医师协会在医师考核中选用[7]。

3.重视医德、医学伦理学、卫生经济学和法学方面的教育，有效规避行医过程中的医疗纠纷和医患冲突。

总之，要成为美国医生就意味着必须经过长期的艰辛努力以及超常的付出。同时，美国的住院医师培养阶段，没有研究生培养而向专科发展。因此同年资乡镇医生和医学院教授的主要差别不在于临床水平，而在于教学和科研能力。

二、加拿大医师培养的模式特点

在加拿大，医学生入学时也被要求有本科学历，或两年综合性大学的教育。毕业后医学教育通过两种渠道来进行：医学生毕业后，其中3%申请进入研究生教育，取得哲学博士学位成为基础医学的教师；97%则选择经过规范化的住院医师培养，成为专科医师。

加拿大住院医师的培养目标亦非常明确，医学生毕业后，经过住院医师培养和专科医师培养，包括1年的轮转实习，2年的家庭医生培训，或4—6年加拿大皇家学院内科及外科医师的认证，目标就是提高临床技能和专业水平。联合皇家学院进行全国统一认证[8]，考核方式有笔试、口试和技能考试。其中技能考核在实践工作中进行[9]。

三、英国医师培养体系

英国医学教育体系经过300多年的发展，其主要特点是进行人才分流，因材施教。它与我国医学学位体系有许多相同之处。英国的医学教育学制较长、学生要经过5—7年本科学习，获得内科或外科学士学位。此后通过2年的临床实习，然后分流培养全科或专科医师。意愿进行基础研究的学士学位获得者进入1—2年的研究生教育，获得理学硕士或哲学硕士学位，在这之后继续学习博士课程。

英国的医学学位有研究学位与专业学位两套体系（我国为科学学位及专业学位）：内外科学士、医学博士与外科学硕士为专业学位，而理学硕士、医学硕士与哲学博士为研究学位。研究学位的培养侧重于参加科研项目，专业学位则侧重于对临床能力的考核与资格的认定[10]。

英国医学生出路灵活。在本科的第三年，学校可授予学生一个附加的学位，为不想从医者提供转行的渠道，而将哲学硕士学位视为给予未获哲学博士学位的医学生的安慰性奖励。

四、與国外比较，我国医师培养模式的特点及存在的问题我国医学教育在20世纪80年代以前是传统的一次性教育，医师培养仅局限于在校教育。20世纪90年代，卫生部颁布了《继续医学教育暂行规定》和《临床住院医师规范化培训试行办法》，这标志着我国的医师培养模式开始同国际接轨，向终身教育的方向发展。2010年，中共中央国务院发布的人才发展规划纲要标志着我国的医师培养已进入快速发展阶段。目前我国已基本形成以在校教育为起点，毕业后教育为重点的较完善的医学教育体系。然而我国医师培养的模式与国外比较仍存在一些差距：

（一）在校医学教育阶段

1.生源的质量存在着明显的差距。我国医学院校生源来自普通高中，部分学生的基础知识较薄弱，人文社会知识匮乏，法律意识淡漠。这就与美国的医学院校招纳的复合型医学人才有较大差距。

2.一直以来，我国的在校医学课程体系是“以学科为中心”，采用基础课阶段、临床专业课阶段、臨床实习阶段的三段式教学模式[11]，这容易造成学生的基础理论知识与临床技能应用相脱节。目前我国已经应用美国的学科整合的教学方式，引入以系统及器官为中心，以问题为中心的理念，向更合理的教学模式转化。但学校还存在重视专业教育，轻视人文社会教育的问题，这使医学生交往和沟通能力严重缺陷。学生毕业后往往达不到用人单位期望的水平，很难胜任临床工作。

3.我国医学教育体系是类似于前苏联的专科化型，即医学生均按二级或三级学科专业定向培养[12]，致使学生的知识面比较窄，而美国等发达国家的专科医师培养是在其毕业后完成的，这样既保证了学生学到较全面的医学知识，更保障了医师的专业水平。

4.如果说英国的医学教育特点是学制较长而学生出路灵活，那么我国的医学教育特点就是学制偏长而出路窄。在我国，几乎95%以上的医学院校毕业生均要通过研究生、博士生的选拔与考验最后走上工作岗位，无论从事的是临床专业还是基础研究。

（二）住院医师培训制度

根据临床住院医师规范化培训大纲的要求，本科毕业的住院医师培训必须经过“2+1+1”的过程，即2年基础培训、1年专业定向培训和1年总住院医师培训[13]，全国约有20余个省市已经陆续开展了培训工作，但仍存在许多问题：

1.质量评价体系不完善。1942年，美国医学会及美国医学院协会建立联络委员会，将北美的医学院个体组合为一个统一的质量评价体系。而我国目前各医学院校制订各自的住院医师培训计划，培训考核由各院校出题，结业考试由各省出题，尚缺乏统一的培训大纲及完善的质量评价体系。

2.住院医师规范化培训的管理不善。影响管理的主观音素是对住院医师的培训没有足够的重视，包括培训学员及带教老师。另外，客观上由于培训在执行过程中受到多种因素的制约，很多培训目标没能得到充分的实现。

3.多种学制并存对住院医师规范化培训的冲击[14]。加拿大有住院医师培养和医学研究生教育两种渠道，而我国目前大多数医学院校中存在五年制、七年制、硕士生、八年制、博士生等多层次、多轨道、多专业并存且相交错，在人才管理上容易造成混乱。2015年之前，由于政策的导向作用、招聘单位的需求及学历与职称薪水挂钩，医学生眼中学位证书远比住院医师规范化培训合格证书重要。另外，教育部负责的研究生教育与卫生部主管的医师培养之间衔接不够，且相关制度间有所重叠。2015年后，随住院医师规范化培训在全国推广及医学院教学层次逐渐整合，本科及硕士培养转变为5年本科教育+3年临床硕士及住院医师培训的“5+3”模式，使得硕士学位证及住院医师规范化培训合格证同等重要，这样可以弱化上述矛盾。

4.总住院医师培训环节较薄弱。总住院医师阶段是医师临床能力的提高阶段，是成为主治医师前关键的培养环节。但目前该培养阶段还存在不少问题，导致该环节成为医师培养的薄弱环节：（1）上岗不经选拔；（2）总住院医师权限不清晰，任务不明确；（3）总住院医师工作时间不合理，薪水低。传统上的医学教育在很大程度上是基于一个学徒模式，学员与临床的导师在一个密集的环境中观察和工作。在过去，他们生活在医院，因此称住院医师[15]。这往往导致工作时间延长，过度疲劳及决策错误。为此，美国的贝尔委员会最终立法限制住院医师的工作时间[16—17]。目前国内医院总住院医师工作与任职时间不统一。有的工作时间已严重超出劳动法规定的工作时限，而在繁重的工作之下，多数总住院医师还面临薪水低、缺乏劳动保障的尴尬局面。这也使得人员安排困难，很多医师以各种理由拒绝、推脱、逃避总住院医师培训。

五、改进与加强我国医师培养模式的方法

医学研究对象——人的特殊性决定了医学人才培养过程的复杂性。长学制的医学教育、5—7年的规范化培训以及终生继续医学教育体系是医学人才所特有的培养体系。我国的医师培养工作刚刚起步，质量还有待进一步的提高，需要改进薄弱的环节。

（一）在校医学教育阶段改进方法

1.提高生源质量。如果想从根本上提高医学院校的生源质量，恐怕要从高中教育即开始改革。我国的高中教育文理分科过早，使得大部分医学院校所招收的理科生文史哲等基础差、知识匮乏。而这一阶段的教育模式，国家教育部门也在不断的改革，但真正做到完善不是一蹴而就的。医学院校可以尝试加试一些文科相关的笔试或面试，从而提高生源质量。

2.推进教学改革。可通过将内容相关的课程整合，提高教学质量；将案例教学，培训标准病人等新兴的教学手段进一步推广到医学生教学中。

3.避免过度专科化，为毕业生拓宽出路。在本科教学阶段，应避免专科化。保证学生学到较全面的医学知识。平衡城乡医疗资源的分布，大力建设社区医院，提高全科医师的需求比例与薪资待遇。这样就会有更多的医学本科毕业生到基层医院担当全科医师。既解决了医学生出路问题，缓解其升学压力，又避免出现过于专科化的弊端，可以说是一举多得。

（二）医师培养阶段需要注意的几个环节：

（1）加强培训基地的建设，完善与健全统一的考核评价标准，完善评估体系；（2）建立健全总住院医师培训的制度，包括明确其入职条件、职责权力范围、工作范畴、限制工作时间，应用考核工具等具体要素；（3）完善人才竞争制度，考核选拔总住院医师；（4）充分重视住院医师规范化培训，制定相关政策，如目前已实行的临床住院医师规范化培训合格证书视为硕士同等学历等；（5）提高薪资待遇，如总住院医师参考主治医师薪资标准。

总而言之，重视医师的培养，推进制度改革和培养模式更新，才能培养出更多更优秀的医学人才，才会使我们的医学事业得到长足发展。

参考文献：

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（責任编辑：朱岚）

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