肺部炎症延缓吸收原因与CT征象分析

【摘要】 目的：探讨肺部炎症延缓吸收的原因及CT影像特征，提高临床诊断准确率及临床治疗效果。方法：回顾性分析经CT影像诊断肺部炎症，住院治疗后复查病变延缓吸收、无吸收或进展住院患者47例，病例经痰培养和/或临床经验性治疗后确定诊断。分析患者的临床资料及CT影像表现。结果：47例诊断为肺部炎症患者分不伴原发疾病25例，伴发原发疾病22例（包括血液病10例、脑卒中6例、肿瘤4例、肺纤维化1例、肺栓塞1例）。病因为细菌性24例、混合性11例、真菌7例、结核性5例。CT表现累及多叶，其中4个叶及以上28例，3个叶14例，2叶5例。并发胸腔积液14例，其中单侧6例。肺部病变以斑片状阴影为主24例，结节伴“晕征”为主12例，支气管播散阴影为主11例。结论：肺部炎症延缓吸收影响因素包括伴发血液病、脑卒中、肿瘤等，老弱患者抵抗力差、真菌或结核感染。CT表现病变累及多叶，以斑片状、结节伴晕征及支气管播散阴影为主。

【关键词】 肺部炎症； 延缓吸收； CT； 诊断

中图分类号 R563.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）32-0057-03

肺部炎症是影响人们健康的最常见的疾病之一，包括由细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体等病原体所引起的感染，对于大多数患者，经过治疗大都可以短时间内吸收。然而对于小部分患者，经过治疗后病变吸收不明显，甚至扩大。炎症不能预期吸收消散，因而成为医学届的重大问题。肺部炎症主要诊断依据是胸部X线平片和CT扫描，所谓肺部炎症延缓吸收，临床上指肺部病变的影像学不能预期吸收消散[1]。本文通过对47例CT诊断肺部炎症，复查显示病灶吸收不佳的患者，通过对其临床相关资料进行回顾性分析，探讨其发病特点、病原菌及CT表现，以提高对肺部炎症的临床诊断及治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院2007年12月-2011年3月住院治疗的47例肺部炎症延缓吸收患者的临床资料，患者经临床治疗2～4周后或更长时间CT复查，病灶显示吸收不佳。其中男34例，女13例，年龄33～89岁，平均（68.5±5.8）岁。临床表现为发热、咳嗽、咳痰等1～7 d，在发病期间均行多次痰培养检查，并根据痰培养结果进行治疗，或部分患者痰培养阴性，临床医生根据患者临床表现进行经验性治疗。

1.2 CT检查

64排螺旋CT扫描机（Light speed VCT，GE公司，美国）或40排西门子螺旋CT扫描机（SOMATOM Definition，Simens公司，德国），所有患者进行胸部CT平扫，扫描条件为层厚5 mm，螺距1.0。图像以肺窗、纵隔窗观察，显示病变内容包括病灶的位置、形态、大小、密度及周围情况等。

1.3 判断标准

目前临床中对肺部炎症正常吸收消散的整个过程不是很清楚，因此通常只能以肺炎球菌性肺炎的自然史作为衡量其他肺炎吸收快慢的尺度[1]。肺部炎症患者经治疗2周胸部CT平扫提示病变吸收<50%，或4周未完全吸收或进行性恶化的肺炎称之为肺部炎症延迟吸收[2]。

2 结果

47例诊断肺部炎症患者分为不伴原发疾病25例和伴原发疾病22例，包括血液病10例（白血病9例、巨幼细胞性贫血1例）、脑卒中6例、肿瘤4例、肺纤维化1例、肺栓塞1例。病因为细菌性24例、混合性11例、真菌7例、结核性5例，见表1。

肺部感染CT表现累及多叶，其中4个叶及以上28例，3个叶14例，双个叶5例。并发胸腔积液14例，其中单侧6例。肺部病变以斑片状阴影为主24例，征象表现为磨玻璃样密度，密度均匀或不均匀，边缘模糊；实变影，支气管充气征；以结节伴“晕征”为主12例，表现为结节阴影周围可见环形的较结节密度稍低阴影；以支气管播散阴影为主11例，表现为支气管周围见斑点、小结节和树芽征。另外，发现肺部炎症病灶伴空洞2例，伴多发间质性阴影1例。

3 讨论

3.1 肺部炎症延缓吸收的原因

影响肺部炎症消散速度的因素，包括宿主状态、病原体、病情严重程度和治疗有效性等[3-4]。炎症在预计时间内没有完全消散甚至扩展，即慢性肺炎和进展性肺炎与消散延迟性肺炎。临床中发现炎症吸收不佳原因很多，根本性区别在于病因学的不同。本组资料发现其可能原因有下列几种情况：（1）患者本身因素，即患者伴发其他疾病，如血液病或肿瘤、脑卒中等，治疗过程可能导致多种原发或继发性免疫受损，或伴吸入性肺炎；（2）老年性肺炎，由于患者本身机体抵抗力低下，可能获得性真菌感染或混合型感染；（3）肺结核感染、真菌感染，它们与肺部炎症改变相似，尤其是位于下肺的不典型肺结核；（4）细菌耐药，治疗效果不佳，其确认有赖于精确的细菌学诊断和耐药性测定。

3.2 肺部不明原因的炎症

对肺部炎症病变的性质不清楚，或者因为肺炎对规范化抗菌治疗反应欠佳，病灶消散延迟、不消散甚至进展。患者治疗效果不好，病变一致未能吸收，本组发现2例（最终经痰培养确定诊断为肺结核），虽然治疗效果不佳，但患者一般情况尚好，未明显影响其正常工作。这是一个常见的临床问题，据估计因此而到呼吸专科就诊或咨询者约有15%，接受纤维支气管镜检查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X线片上可见持续性肺浸润阴影。关于这样的病例，需要进一步研究，反复地进行痰培养，寻找病原菌。当然病因诊断不明，其治疗不当、药物选择不当和剂量不足是影响其疗效及吸收的重要因素之一。

3.3 肺部炎症CT征象的特点

影像学检查目前以CT对肺部感染诊断效果最佳，但病原体鉴别存在难点：（1）不同微生物肺部感染的影像学征象有重叠；（2）即使是同一种微生物也能造成不同的影像学表现；（3）肺部感染的影像学表现随着患者的免疫状态不同有很大差异。另外还有一些伴发或并发非感染性疾病，如肺栓塞、肺纤维化等鉴别诊断就非常困难，其表现为肺部斑片状影。同一种影像表现可以出现在不同的疾病过程中，如支气管播撒表现、树芽征、空洞等。因此，对于复查肺炎吸收不明显的患者，要结合患者病史，并结合患者痰培养检查结果，仔细分析影像表现。建议对此类患者病变区进行高分辨力薄层重建或许可以发现更多的细节，为诊断提供线索。

3.4 肺部炎症诊断

常规方法包括胸部X线平片、胸部CT平扫，为主要检查方法，另外关于高分辨CT扫描是一种非常有价值的检查方法，可以显示更多的影像学细节，为临床提供更多诊断信息。肺组织活检是慢性肺炎和进展性肺炎病因（原）诊断的最重要手段，应按患者耐受性、病灶部位和范围、预计活检难易程度等仔细选择活检技术。活检标本应同时分送病理组织学和微生物学检查。痰培养检查是一种非常重要的诊断技术，影像学检查可判断下呼吸道是否有感染及渗出病变，判断肺部感染的部位，但难以确定感染的病原菌类型，所以影像学检查宜和痰培养同时进行。多次痰培养可为临床诊疗提供病原学依据，根据痰培养可以查明引起患者呼吸道感染的病原菌，而一次痰培养结果可能为阴性，多次痰培养的敏感性更高[3]。本组1例最终经痰培养确定为肺结核。但是有些患者，多次痰培养都为阴性，但针对可疑病原菌经验性治疗有效，也认为该病原菌为致病菌。根据临床诊断倾向选择性检查或进行筛查是有必要的，本组患者进行了必要的诊断性治疗，并且取得了一定的临床效果。

3.5 鉴别诊断

炎症病因诊断有时非常困难，特别是影像学。但影像学征象分析可提供一定帮助：（1）侵袭性肺真菌病：是一种严重的肺机遇性感染性病变，常见于化疗而伴有白细胞减低的患者和长期接受皮质激素治疗的患者[4-5]。其早期诊断非常困难，痰培养的阳性率低，并且免疫功能低下，延长住院时间，容易导致院内感染，病原菌耐药率高，特别是G-杆菌耐药，使得治疗更加困难。本组资料通过回顾分析19例经多次痰培养及经验性治疗证实的侵袭性肺部真菌感染。CT表现大多为实变斑片状影、磨玻璃样密度、密度均匀或不均匀、边缘模糊等征象，但多无特异性，而大结节征、晕征及空洞或“月芽征”，具有诊断意义。（2）肺结核：肺部感染性疾病中，肺结核是较常见的误诊原因之一。在继发性或再感染性肺结核中，支气管源性播散是最常见的结核播散方式，对初诊或复发肺结核诊断具有一定特异性[6-7]。活动性结核的CT和HRCT的表现，其中边缘不清的小叶中心结节和分支状影和/或实质的实变、空洞，在结核患者中最常见。本组5例患者有两例表现为结核性渗出肺泡炎，斑片状、小斑点状模糊影并小囊样改变。痰培养可能未找到结核菌，但抗结核有效，本组发现2例患者，最有价值的征象是同一病灶可以变小或者消失，其他部位出现新病灶。（3）吸入性肺炎：老年急性脑血管病后意识不清，急性脑水肿恶心、呕吐、咳嗽反射功能减低及插管的刺激，呼吸时气道吸入胃内呕吐食物而并发吸入性肺炎。多数老年患者同时患有慢性呼吸道疾病、糖尿病、帕金森病、心功能不全等疾病，因此起病隐匿，反复发生，且症状不典型。痰培养以厌氧菌、铜绿色假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等，且多为厌氧菌和需氧菌合并感染。老年吸入性肺炎好发于右肺下叶，可为肺部实变，支气管播撒、间质性改变，可伴有肺不张、肺脓肿等并发症。（4）老年性肺炎：老年人由于年龄的增大，免疫能力减退，呼吸系统防御功能下降，合并基础疾病多，药物治疗见效慢，住院时间较长，住院期间有可能获得院内耐药菌感染，并且由于长期使用抗生素也容易导致耐药菌形成，有些可能合并真菌感染，使得肺炎吸收更加缓慢。这类患者影像表现无特异性，需要结合临床资料进行综合诊断[8-9]。

参考文献

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[4]刘士远，谢丽璇.影像学在肺部感染诊断中的地位[J].中国医学计算机成像杂志，2010，16（5）：361-365.

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（收稿日期：2014-07-08） （编辑：黄新珍）

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