急性胰腺炎CT间接征象对诊断的作用探讨

[摘要] 目的 探讨CT间接征象在对于急性胰腺炎诊断中的作用及应用价值。方法 方便选取该院在2011年3月—2012年7月经CT检查并确诊的52例急性胰腺炎患者的CT影像资料进行回顾性分析，观察胰腺组织自身结构改变、胰腺周围组织结构改变及并发症的发生情况。结果 5例患者的CT间接征象显示胰腺无异常，7例患者CT间接征象显示可疑性异常，40例患者的CT间接征象表现出急性胰腺炎征象变化。主要CT表现：胰腺呈弥漫性或局限性肿大，密度不均匀或降低；胰周组织表现不同程度的液体渗出，蜂窝组织炎，肾前筋膜增厚，因假性囊肿或脓肿造成胸腹腔积液。结论 CT间接征象对急性胰腺炎的诊断在临床中有较高价值，有利于病情程度及进展的评估，能有助于并发症的发现及患者预后的判断。

[关键词] 急性胰腺炎；CT间接征象；应用诊断

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）09（b）-0017-03

[Abstract] Objective To discuss the function and application value of CT indirect sign in diagnosis of acute pancreatitis. Methods Convenient selection of our hospital in March 2011 to July 2012 menstrual CT examination and confirmed in 52 cases of acute pancreatitis in patients with the CT image data were retrospectively observed pancreatic tissue structure change， the occurrence of pancreatic tissue around the structure change and complications. Results The CT indirect sign of 5 patients showed no abnormal on pancreas. 7 patients showed dubiety abnormal on pancreas. The pancreases of 40 patients showed acute pancreatitis changes by CT indirect sign. The main signs changes： Diffuse or localized enlargement on the pancreas， uneven or lower density； Peripancreatic tissues showed different degrees of fluid exudation， cellulitis， prerenal fascial thickening， ascites and pleural effusion by false cyst or abscess. Conclusion The CT indirect signs has a superior clinical value in the diagnosis of acute pancreatitis， has a contribution to the assessment of progression disease， and contributes to the discovery of complications and prognosis of patients.

[Key words] Acute Pancreatitis； CT Indirect Sign； Applied diagnosias

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis），作为临床常见一种较为严重的急腹症，从广义上可分为细菌性和非细菌性，从病理上分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎2种类型，二者临床征象和预后有很大差别，后者较前者预后更差，死亡率更高[1]。而其中约有18%的患者为急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis），病死率为可高达25%，死亡的主要原因多为继发性感染及多脏器功能衰竭[2]。该研究回顾了该院在2011年3月—2012年7月经确诊的52例急性胰腺炎患者，总结并分析这些患者CT间接征象的表现，为临床中提升CT诊断率，并提供临床诊断依据做出贡献，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院经CT检查并确诊的52例急性胰腺炎患者的CT影像资料进行回顾性分析。所有患者中男性患者27例，女性患者25例，年龄16～57岁，平均年龄（36.3±11.8）岁。发病至就诊时间最短1.5 h，最长为8 d。52例患者均通过临床和实验室检查后，经CT影像及超声确诊。其中急性水肿型胰腺炎40例，急性坏死型胰腺炎患者12例。临床表现包括恶心、呕吐、发热、黄疸、持续性或间歇性上腹绞痛、剧痛，实验室检测血尿中淀粉酶增高，白细胞增多等。

1.2 方法

患者在检查前需常规禁食8 h，检查开始前30 min饮用水1 000 mL，检查开始前5 min再饮用水500 mL使胃和十二指肠得到进一步充盈。胃腔扩张足够也有利于胰腺呈现横位，这样胰腺及周围结构可完整地显示于多个层面。该院采用GE Optima CT660 128层螺旋CT进行扫描扫描参数为300 mA，120 kV。患者需采取仰卧位进行扫描，扫描层厚为5 mm，间距5 mm，螺距为1.375：1，转速为0.8 s/r。其中11例患者实施增强CT扫描，于前臂静脉采用MEDRAD STELLANT型高压注射器注入非离子型造影剂（300 mgI/mL，1 mL/kg），注入速度为3.0 mL/s。三期扫描采用同层动态监测的触发式扫描技术，触发阈值设定：100 Hu，延迟3 s后开启动脉期扫描，动脉期扫描完成后分别间隔25 s进行门动脉期，间隔60 s进行静脉期扫描，扫描区域为膈顶到胰腺钩突下部。

2 结果

2.1 急性胰腺炎CT直接征象（胰腺组织自身结构改变）

扫描结果显示，5例急性胰腺炎患者的平扫和增强扫描结果均为胰腺结构大体正常，7例患者的扫描结果显示胰腺可疑性异常，40例急性胰腺炎患者均有一定程度的弥漫性或局部胰腺肿大，以胰体、尾部多见。其中19例急性水肿型胰腺炎患者平扫结果为密度不均匀，界限模糊，增强扫描后胰腺密度稍低于正常胰腺结构，呈较为均匀的轻度强化，周围水肿明显；10例急性坏死型胰腺炎患者的胰腺实质内显示有散在或形态不规则片状混杂密度灶，其中4例在低密度病灶内显示有气体影，增强扫描后各期低密度灶无明显增强，3例患者的胰腺实质内显示有斑状高密度出血灶影。2例急性坏死性胰腺炎显示胰腺包膜增厚、掀起，多发生在胰体尾部前方包膜，包膜和实质间有低密度液性密度影。

2.2 急性胰腺炎CT间接征象（胰腺周围组织结构改变）

2.2.1 胰腺周围有液体溢出 胰腺周有液体溢出情况在急性坏死型胰腺炎患者中发生较多，多数胰腺周围间隙均有发生，可见弧形、片状的低密度液体影于间隙内，在左肾前部间隙、肾后部间隙和肾周围间隙出现较多，出现“肾晕征”。35例患者均有不同程度左侧肾前筋膜增厚，27例患者出现不同程度的腹膜腔纤维筋膜组织肿大、变厚，在肾前后筋膜及胃后壁方表现尤为突出。

2.2.2 胰腺邻近肠管及胃腔扩张，局限性胃壁、肠壁增厚 急性胰腺炎炎性渗出，造成局部肠管麻痹，横结肠、结肠脾曲及胃腔充气扩张，局部肠壁、胃壁增厚，边缘模糊，同时十二指肠圈及胃腔局部受压移位。其中17例患者显示肠管及胃壁变化，肠管壁出现肿胀状态或肠腔扩张等充气征象，胃后壁增厚等[4]。

2.2.3 胸腔积液及肺渗出性炎症 炎症反应可通过淋巴从膈下引流到到胸腔内，也可从食管主动脉裂孔流入胸腔、纵隔和心包腔，还可以从胰胸膜瘘流入胸腔，造成胸膜反应，使胸腔出现积液，一般双侧受累，左侧受累较为明显，且症状较对侧为重。40例急性水肿性胰腺炎，其中25例见双侧胸腔少量积液及双肺少许渗出性炎症，发生率约62.5%。12例急性坏死性胰腺炎均有较明显胸腔积液及肺部渗出性改变。

2.2.4 腹腔积液 如胰周液体的溢出可随小肠系膜及横结肠往腹腔内部流动，形成较明显腹腔积液，CT扫描结果为网膜囊或腹膜腔存在积液。腹腔积液的改变是病程好转与否的重要参考指标。40例急性水肿性胰腺炎，其中30例急性胰腺炎均有不同程度的腹腔积液改变，发生率约占75%。12例急性坏死性胰腺炎均有较明显腹腔积液。

2.2.5 胰腺周围血管改变 10例患者因胰腺肿大使肠系膜上静脉与肠系膜上动脉向前移位，1例患者由于胰管破裂，胰液浸润胰腺周围的血管壁形成假性动脉瘤，增强扫描后，血管移位显示清晰，动脉期假性动脉瘤所示血瘤样扩张强化，表现为囊肿内明显强化的血管房。

2.3 并发症

急性坏死性胰腺炎局部坏死组织或邻近坏死组织未能完全吸收，而被纤维结缔组织包裹后形成假性囊肿。其中7例患者显示在左肾前间隙和小网膜腔有假性囊肿形成， CT影像显示低密度影呈薄壁囊样，且密度较为均匀，囊壁光滑，增强扫描后囊壁明显强化，而囊内密度无变化。胰腺或胰周围脓肿是急性胰腺炎较为严重的并发症，其中5例患者胰腺内显示有小脓肿或在胰腺实质外显示有突出的脓肿，CT影像显示为密度低于软组织的影，增强扫描后脓肿壁呈显著环形强化，脓腔内低密度影则无强化[5]，其中见低密度气体影。

从胰腺周围相关的组织结构改变，包括胰腺周围液体，胰腺邻近肠管及胃腔扩张，局限性胃壁、肠壁增厚、胸腔积液、腹腔积液、血管改变及并发症等，定义了急性胰腺炎间接征象，为临床诊断提供了依据。

3 讨论

急性水肿型胰腺炎患者的胰腺会因血管的扩张，增加胰腺血流量，加强血管通透性，形成胰腺间质的肿大，对胰腺的CT平扫结果可显示为体积无明显变化，但胰腺有弥漫性或局限性肿大，这时胰腺密度表现均匀或稍低于正常胰腺组织密度。增强扫描后显示胰腺组织均匀度强化，胰周脂肪存在间隙，但因水肿而消失或显示模糊，脂肪组织内显示有纤条状或索状高密度影，胰周渗出液体不明显。该研究根据以上征象，发现40例患者的胰腺CT扫描结果呈现弥漫性或局限性肿大，而发现的7例可疑性异常病例主要由于不同患者的胰腺大小存在差异，若患者为轻度弥漫性肿大，采用CT影像直接征象诊断有一定的难度，需探寻胰腺CT间接征象即周围脂肪结构的变化，这种组织结构改变可明显提升诊断的准确率[7]。研究发现，急性水肿型胰腺炎在患者中所占比例较大，该组中急性水肿型胰腺炎患者占总体的76.9%。任兴备对67例急性胰腺炎患者的CT影像进行分析后发现，水肿型胰腺炎 60例，占89.6 %，该研究的分析结果与其一致[8]。

急性坏死性胰腺炎患者的CT平扫结果主要显示为胰腺密度的变化，胰腺实质内显示有点状或片状的低密度影，这种片状影为坏死部分，主要现于胰尾前缘或胰体的包膜下，部分呈泡状，局部包膜变厚或包膜内积脓，包膜掀起，由于胰包膜后期变厚，包膜掀起和积液会较为少见[9]。另外，胰腺CT平扫时实质内显示的片状高密度影为出血灶。而胰腺实质内高密度出血灶和低密度坏死灶为急性坏死型胰腺炎的比较典型CT征象。由于胰腺组织周围缺乏完整而坚固的纤维性包膜，含胰酶的炎性分泌物能轻易突破胰腺周围的薄层结缔组织进入脂肪组织的腹膜后间隙或胰周间隙，形成由坏死组织、水肿渗出液和炎性细胞浸润等组成的胰周 “蜂窝组织炎”，可广泛扩散于腹膜后区域的各种间隙内，也扩散至腹膜腔，甚至到达腹股沟、心包、纵隔、颈部等等远处部位[10]。假性囊肿的CT征象会显示出为卵圆形或圆形的液态肿块，包有薄层壁膜，增强扫后显示的壁较厚。假性囊肿常见于胰腺周围，在其他部位如腹腔、盆腔或纵隔也可出现，而及时采用扫描增强 CT 检查有助于假性囊肿并发症的发现[11]。急性坏死性胰腺炎间接征象不仅是影像诊断的可靠依据，而且在治疗过程中，能及时了解胰腺组织坏死情况，胰周受累及脓肿形成情况，决定是否进行术后治疗的依据。可动态观察患者病情发展及脓肿穿刺定位指导，甚至可以判断急性坏死性胰腺炎的预后情况。

综上所述，急性胰腺炎作为临床常见的一种急腹症，发病时较为凶险且并发症较多，CT扫描对急性胰腺炎的诊断敏感性较强，可显示胰腺自身变化，指出胰腺出血、坏死部位及病灶破坏程度，显示胰周组织结构的受影响程度。急性胰腺炎CT间接征象在临床中有较高价值，不仅对急性胰腺炎疾病的临床诊断、病情进展程度的评估有重要意义，而且有助于其并发症的发现及患者预后的判断。

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（收稿日期：2016-06-15）

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