单纯性支气管结核136例临床分析

1998年3月～2008年2月经纤支镜检查，确诊支气管结核136例，现分析报告如下。

资料与方法

一般资料：本组136例，男44例，女92例，男:女＝1:2.09；年龄18～76岁，平均45.2岁，年龄＜30岁62例，31～50岁51例，＞50岁23例。中青年占83.1%，其中女性占67.6%，误诊时间1个月～5年，平均6.2个月。

临床表现主要症状：咳嗽108例（79.4%），咳痰72例（52.9%），痰中带血21例（15.4%），咯血13例（9.5%）；发热42例（30.9%），盗汗23例（16.9%），胸闷21例（15.4%），胸痛18例（13.2%），乏力14例（10.3%），消瘦9例（6.6%）。肺部查体：患侧呼吸音弱27例（19.8%），闻及湿啰音13例（9.5%），干啰音18例（13.2%），哮鸣音8例（5.9%），一侧呼吸音消失5例（3.7%）。

实验室检查：血沉增快56例（41.2%），结核菌素试验阳性99例（72.7%），结核抗体检查阳性109例（80.1%）。痰菌检查结果见表1。

影像学检查：①X线胸片136例：肌纹理增粗21例，局限性肺气肿9例，肺不张11例，其余正常。②CT检查106例：未发现异常42例，气管或支气管狭窄22例，支气管壁增厚15例，肺不张14例，支气管扩张5例，肺门或纵隔淋巴结钙化4例，纵隔淋巴结肿大4例。

支气管镜检查。纤支镜检查表现^［1］：①炎症浸润型57例（41.9%），表现为黏膜充血、水肿、糜烂和小结节样隆起，管腔向心性狭窄，软骨环轮廓不清；②溃疡坏死型25例（18.4%），黏膜表面有单发或多发溃疡面，溃疡常常相互融合成糜烂面，底部及周围充血，表面覆盖干酪样分泌物；③肉芽增殖型32例（23.5%），表现为肉芽组织向管腔内突出呈菜花样、息肉样、乳头状或结节状，表面附有干酪坏死组织，致管腔狭窄或完全堵塞；④瘢痕狭窄型22例（16.2%），表现为管壁粗糙、坚韧，黏膜皱裂呈纵行改变，叶段支气管呈环状或漏斗状狭窄闭塞。病变侵犯部位：气管病变17例（12.5%），左主支、叶及段支气管病变54例（39.7%），右主支、叶及段支气管病变50例（36.8%），双侧支气管病变15例（11.0%）。所有患者至少做3次痰结核菌涂片、1次痰结核菌培养和纤支镜刷检，98例做了病理活检，阳性结果见表1。

表1 不同取材标本发现结核菌或病理

证实支气管结核阳性率比较［例（%）］

治疗方法：全身抗痨治疗：化疗方案为3HRZE/6～9HRE（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇，3个月强化期，6～9个月巩固期，满疗程9～12个月），合并感染者加抗生素（如左氧氟沙星及丁胺卡那霉素等药物）。

局部治疗：136例局部雾化吸入异烟肼0.2g+丁胺卡那霉素0.2g+地塞米松2.5mg+生理盐水5ml，2次/日；25例溃疡坏死型和32例肉芽增殖型患者，每周1次经纤维支气管镜钳夹清理干酪坏死物后，注入异烟肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治疗4～8次；57例炎症浸润型患者每周1次经纤维支气管镜注入异烟肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治疗4～6次；22例瘢痕狭窄型经纤维支气管镜行球囊扩张术，每周1次，每次扩张后彻底清理气道内分泌物，并给与气道内注入异烟肼0.2g，丁胺卡那霉素0.2g，治疗2～4次；9例患者出现支气管管壁软化，经纤维支气管镜置入国产镍钛记忆合金支架。

结 果

本组3个月内症状缓解122例，治疗半年后，116例进行复查。炎症浸润组：黏膜充血、水肿消失，少数瘢痕形成，管腔无狭窄；溃疡坏死组：溃疡愈合管腔狭窄7例（28.0%），另外，此组支气管淋巴瘘患者干酪坏死物完全脱落，黏膜光滑，管腔无狭窄；肉芽增殖组：肉芽组织吸收，管腔狭窄15例（46.9%）；行支气管球囊扩张的患者5例（22.1%）再狭窄。

讨 论

单纯性支气管结核是指病灶主要发生于气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，病变可侵犯致肌层，甚至软骨，但未合并肺结核和结核性胸膜炎。其感染途径考虑为结核杆菌直接侵入支气管黏膜、或肺门及纵隔淋巴结干酪坏死浸润穿破支气管，另有结核菌沿支气管淋巴管或血管侵及支气管。

该病始发于20～30岁的年龄段，本组发生于该年龄段人数为62例，占总发病人数的45.6%；女性多于男性，本组男女之比1:2.09，其原因可能是女性支气管细狭，排痰能力弱，导致含痰菌较长时间附着于支气管壁^［2］，另有作者认为心理负担重可促进结核的发病。另外，该病的漏诊和误诊率很高，因该病起病缓慢，早期缺乏典型临床症状，早期结核病只局限于支气管黏膜，故在疾病的早期X线胸片或CT可无异常发现。本组误诊率高达65%。误诊时间1个月～5年，平均6.2个月，大多数患者延误治疗，导致支气管狭窄、肺不张及肺功能损害，影响患者的生活质量，故单纯性支气管结核在肺部疾患诊断中值得重视。结核菌检查是重要的确诊依据，而常规痰结核菌检查阳性率为4.3%～68.8%^［3］。本文结核菌涂片阳性和培养阳性率分别为19.1%和34.6%，而纤支镜刷检结核菌阳性和组织活检证实结核率分别为56.2%和58.2%。因此纤支镜检查是支气管结核确诊的主要手段，临床上对支气管患者，尤其是有顽固性、刺激性干咳者、活动后气促、喘鸣、不明原因咯血、胸痛、肺炎或阻塞性经有效的抗感染治疗后炎症吸收不明显或缓慢者，应尽早做纤维支气管镜检查。对原因不明的支气管狭窄或肺及张与肿块者应将纤维支气管镜列为常规检查手段。

单纯性支气管结核的治疗，除常规化疗外，雾化吸入，反复钳取坏死组织，局部注药或支气管介入治疗，较单纯化疗有十分显著的疗效。特别是微波治疗和球囊扩张，可迅速解除肉芽组织增生或瘢痕狭窄引起的支气管阻塞，而且无严重并发症出现。对于出现支气管管壁软化患者，镍钛记忆合金支架置入疗法不失为治疗支气管结核一种安全、有效、微创获得新方法，如何预防和治疗气道再狭窄尚需进一步探讨。

参考文献

1 朱元玉,陈文彬,编.呼吸病变［M］.北京:人民卫生出版社,2003:462.

2 王魏,王安生,庄玉辉.支气管结核诊断治疗近况［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,5:306-307.

3 陈章,段娥英,彭道波,等.纤维支气管镜及灌洗液检查对支气管内膜结核的诊断价值［J］.中国内镜杂志,1999,5:35-36.

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