腹腔镜技术在小儿急腹症中的临床应用分析

总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月-2013年1月本院收治的135例急腹症患者为研究对象（腹腔镜组），通过分析其腹腔镜技术治疗的临床资料，比较其与同期61例行开放手术患者（开放组）的临床特点。其中，腹腔镜组：男71例，女64例，年龄（8.10±2.34）岁，合并支气管炎14例，诊断为急性阑尾炎111例，肠套叠9例，腹股沟斜疝嵌顿10例，肠扭转3例，消化道穿孔2例。以腹痛为主要表现的有121例，便血12例，呕吐23例，腹部肿块9例。开放组：男38例，女23例，年龄（7.30±1.89）岁，合并支气管炎2例，诊断为急性阑尾炎43例，消化道穿孔3例，腹股沟嵌顿疝6例，肠套叠6例，肠扭转3例。以腹痛为主要表现的有51例，便血3例，呕吐8例，腹部肿块2例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

腹腔镜组：无论是急性阑尾炎或其他诊断明确的急腹症，本组患者诊断明确后均在急诊下行手术治疗，采用3孔法，在脐下建立气腹，维持压力在6～12 mm Hg，建议不超过15 mm Hg，建立气腹时要小心小儿腹壁，因其薄而脆，通常较低压力即可使腹腔隆起[2]。根据不同手术采取不同的辅助和主操作孔，一般急性阑尾炎在左侧上下腹取戳卡孔，消化道穿孔取左右下腹做戳卡孔，肠套叠多为右侧结肠，取左右下腹部戳卡孔，必要时加做左上腹部戳卡孔，肠扭转通常根据探查结果取戳卡孔。探查腹腔，必要时可取病理，进一步明确诊断。阑尾炎可取头低右高位，提起阑尾或分离周围粘连，超声刀直接凝切阑尾动脉，在距阑尾根部5 mm处予以结扎、切除，超声刀灼烧残端，必要时可予以缝合一针，标本袋取出后吸净脓液，视情况决定是否留置引流管。消化道穿孔通常取头高位，探查脓液明显处，通常需要冲洗暴露穿孔点，提起穿孔组织，如能钳剪组织送病理最好，如穿孔位置较小，可直接予以全层缝合3针，一起打结，反复冲洗腹腔，视情况决定是否留置引流管。肠套叠者通常需要腹腔镜直视下探查到套叠部位，固定远端肠管，近端肠管用无损伤肠钳轻轻牵拉外拽，通过外力缓慢复位肠管，观察有无水肿、坏死肠管。肠套叠、扭转、重复畸形等需要切除肠管者，均在腔镜下切除，行侧侧吻合，最后通过小切口取出切除肠管。腹股沟疝嵌顿者通常观察两侧内外环口位置、大小、嵌顿的内容物及其活性，同时探查腹腔内是否异常疾病可能，予肠钳复位疝内容物。但是，复位失败或其他疾病者，可能会中转开腹，将内环口缝合固定。

开放组：通常取右下腹或正中切口，或疝切口，常规探查，切除坏死阑尾或肠管，吻合，视情况决定是否留置引流管。腹股沟疝手术取顺皮纹横切口，逐层探查，探及嵌顿物后予以探查是否坏死等，及时复位，如有怀疑肠管坏死者应密切观察，必要时另行切口切除坏死肠管。如复位后无异常表现，找到疝囊后予以缝扎。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组中，所有患者均顺利完成手术，未见中转开腹者。腹腔镜组诊断为阑尾炎患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间均优于开放组，差异均有统计学意义（P=0.041、0.024、0.037、0.021）。术后并发症比较，腹腔镜组术后出现肠梗阻，切口感染和腹腔感染的例数均明显少于开放组。肠套叠患者中，腹腔镜组共9例，开放组共6例，两组的手术时间分别为（50.42±7.31）min和（90.15±20.31）min；

术中出血量分别为（4.23±0.88）ml及（8.24±2.79）ml；术后排气时间分别为（4.23±0.88）d及（8.24±2.79）d；术后住院天数分别为（5.12±1.34）d及（7.67±1.44）d；术后并发症比较，腔镜组略低。术后随访3年，腹腔镜组肠梗阻发生仅为1例，而开放组为4例。肠套叠患者因例数较少，各项数据比较均未行统计学分析，其他疾病因比例较少，也未一并列出，见表1。

3 讨论

小儿急腹症一旦出血，盆腹腔、腹膜后组织及其脏器发生重要的病理改变，即可出现明显的临床表现，包括体温、腹部及消化道的临床异常，明显者可有呕血及便血，综合分析，小儿急腹症具有发病急，严重，病情变化快而多变的临床特点[3]。同时，无论哪个医学中心，均为小儿阑尾炎在急腹症中所占比例最大，可视为最常见疾病。本院资料也显示急性阑尾炎占比高，而且多为腹痛，发热症状而来院就诊。其次为肠套叠或腹股沟疝嵌顿[4]。另有消化道穿孔及肠扭转、肠重复畸形或少见的卵巢扭转，破裂等。有研究认为在结肠穿孔中，腹腔镜技术运用也是安全可靠的[5]。因急腹症其引起疾病较多，往往有部分患者仅仅靠临床症状和体征用普通的辅助检查难以确诊，此种情况下多中心认为，腹腔镜探查明确诊断及采取手术方案成为首选，也体现出了微创技术的优势[6-11]。

通常而言，小儿普通外科急腹症最常见的疾病是急性阑尾炎，诊断该病时有明显的临床表现及辅助检查，如转移性右下腹痛及右下腹麦氏点固定点压痛及反跳痛，B超可见阑尾增大表现，必要时可给与CT检查，但不应列为常规检查项目。小儿阑尾炎通常发展迅速，可导致穿孔，应积极开展手术。当前，腹腔镜技术运用于小儿外科中，最为成熟及成功且争议最少的手术无疑为腹腔镜下阑尾切除术。同时，腹腔镜手术也可探查腹腔内其他部位的疾病或明确诊断。在成人阑尾炎中，相比传统的开腹下阑尾切除术，腹腔镜技术因其更安全、微创、美观，并且术后并发症少和住院时间短等优势，在部分中心已完全取代开腹手术[12-13]。本研究对两组患者的手术时间，术中出血量，术后排气时间，术后住院时间进行了统计学分析，在手术时间上，两组分别为（51.13±25.23）min和（65.24±30.13）min（P=0.041）；术中出血量分别为（2.13±0.58）ml和（4.24±0.79）ml（P=0.024）；术后排气时间（2.21±0.43）d和（2.53±0.76）d（P=0.037）；术后住院时间（6.52±1.22）d和（7.89±1.78）d（P=0.021），比较差异均有统计学意义。同时，并发症分析显示，腹腔镜组术后肠梗阻1例（0.7%），切口感染5例（3.7%），腹腔感染1例（0.7%），而开放组术后以上指标分别为4例（6.6%），8例（13.1%），3例（4.9%），虽未对单一并发症做统计学分析，但可见两组比例是有差异的，分析认为，腹腔镜手术可充分冲洗腹腔及盆腔异常脓液，使术后发生发热或腹腔感染比例明显降低；但是开腹手术仅仅能处理局部伤口，并没有腹腔镜定位如此准确。其次，腹腔镜手术的阑尾可通过标本袋取出，避免了阑尾与切口的直接接触导致感染。同法分析肠套叠组，在以上指标中也可见差异。显示出腹腔镜手术优势和安全性，尤其对于术前诊断不明的患者，腹腔镜的运用得到明显的放大效果，体现为微创的原则[14-16]。同时笔者发现，小儿腹腔镜处理腹股沟嵌顿疝优点在于操作简单，可同时探查双侧腹股沟疝，对隐匿性疝及同时性疝治疗意义重大，并且，有明显放大作用，关闭内环口明确，牢靠，有效，伤口美观。

但是，腹腔镜技术的运用有其适应症和局限性。首先，患者处于严重休克，心衰或多器官功能衰竭时应慎重考虑使用，同时，出凝血功能异常，严重腹胀均是腔镜手术的禁忌证。对于多次腹部手术史者，一旦考虑腹腔粘连者不建议使用腹腔镜技术，最后，腹腔镜探查也会出现遗漏，引起无法代替手的触觉或精细感，容易遗漏发病初期的肿瘤。同时，也与术者的操作技术水平密切相关。因此，应重视和强调适应证的选择，应在正确的临床观察和护理中筛选出需要手术的患者，把握时机，及时探查，具有重要的临床意义[17]。

综上所述，当前腹腔镜技术最多运用于腹部外科及妇产科，而在小儿急腹症中，最常见的临床诊断为急性阑尾炎及不明原因的肠梗阻，腹痛等，一旦腹痛症状逐渐加重，保守治疗差且辅助检查难以明确诊断的时候，腹腔镜技术发挥了最明显的效果，腹腔镜的探查较开腹探查具有明显的优势。但是要注意不能完全盲目的追求完美及美观微创的手术，应视手术中情况决定是否中转开腹，优先明确指证，切忌盲目状态下完成手术。

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（收稿日期：2016-02-23）

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