PET—CT在恶性淋巴瘤治疗后疗效评价中的应用

[摘要] 目的 研究PET—CT在恶性淋巴瘤治疗后疗效评价中的应用价值。 方法 回顾性分析24例恶性淋巴瘤患者18F—FDGPET—CT结果，其中4例为治疗前后均进行了PET—CT显像，另外20例为治疗后患者，对比治疗前后的影像检查结果，判定治疗效果。 结果 24例患者中18例有不同程度好转，5例有逆转，另有1例原发部位好转，但有其他脏器及淋巴结浸润（进展）。 结论 PET—CT检查对于恶性淋巴瘤治疗后的疗效评价敏感、准确，对于继续治疗或二次治疗方案的选择具有重要的指导意义。

[关键词] 淋巴瘤；PET—CT；恶性淋巴瘤；应用

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0111—02

淋巴瘤是临床常见恶性肿瘤之一，它是起源于淋巴造血系统的一种实体瘤。它可以发生在全身各个器官。淋巴瘤治疗后的临床疗效判定一直缺乏敏感、准确的方法和依据，本文就近期24例恶性淋巴瘤治疗后患者应用18F—FDGPET显像作出的影像结果分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组恶性肿瘤患者24例，均经病理学及细胞学确诊为恶性淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤（HD）7例，非霍奇金淋巴瘤（NHL） 17例，男13例，女11例，其中发生于颈部淋巴结6例、纵隔淋巴结6例、鼻咽部1例、鼻腔2例、腮腺1例、扁桃体1例、颈胸段椎管内2例、胃2例、肝脏1例、两肾两附件区1例、后腹膜1例。

1.2 方法

按照淋巴瘤的发生部位采用手术治疗、化疗、放化疗等方法综合治疗，治疗后行18F—FDGPET—CT全身检查。18F—FDG由南京军区总院PET中心CTI回旋加速器及FDG合成模块生产，放化纯>95%，无菌、无热源，细菌内毒素检查合格。仪器为GE Discovery ST PET/CT仪。24例患者均禁食6 h以上，按体重7.4 MBq/kg静脉注射18F—FDG，静卧休息60 min后，进行全身PET/CT检查。患者先完成定位图扫描，在定位图上确定CT检查范围从颅顶至骨盆底，扫描参数为120 kV、140 mAs，进床速度12.5 mm/s，层厚3.75 mm，矩阵512×512；再行相同范围的PET显像，通常为7个床位，每个床位3 min，二维采集模式，图像重建采用有序集最大期望值迭代法（OSEM）。图像融合通过Xeleris工作站显示。检查时嘱患者平静呼吸。

1.3 判定标准

正常：全身未见明显肿瘤性病灶及FDG代谢异常增高灶；好转：代谢活性减低，病灶较治疗前减小、数目减少或部分消失；逆转：与治疗前PET相比代谢活性升高，与治疗前CT、MRI相比病灶增大、数目增多或有全身其他部位浸润。阳性病例均经2～30个月临床随访，复发或转移灶通过一至多种影像学检查证实，或经临床治疗、观察进一步证实，部分病例经手术探查并取得病理证实。阴性病例每2～3个月进行一次体检及B超等影像学检查，连续6个月以上未出现复发或转移者判断为无复发或转移。

2 结果

正常12例，好转6例，逆转5例如下：肝脏淋巴瘤1例患者治疗后肝右叶病灶FDG代谢明显增高，后腹膜、纵隔及左锁骨上多发淋巴结浸润，右侧肱骨头、骶骨及右侧髋臼骨浸润。胃淋巴瘤1例患者胃窦部胃壁不规则增厚，FDG代谢增高，胃周及腹膜后多发淋巴结浸润。纵隔淋巴瘤2例患者中1例纵隔内病灶增大、增多，并伴有肺内浸润，另1例纵隔内病灶好转，但右颈部及右锁骨上淋巴结浸润。后腹膜淋巴瘤1例患者后腹膜病灶FDG代谢减低，但左颈部淋巴结浸润，直肠壁浸润，T12及L1椎体骨浸润。另有1例鼻腔淋巴瘤患者治疗后鼻腔病灶已不明显，但两肺浸润，右肾上腺浸润，两肺门、纵隔多发淋巴结浸润，脾脏浸润。

3 讨论

淋巴瘤经过综合治疗后，虽然相当多的患者可望达到临床完全或部分缓解，但是还有较高的复发和逆转概率，尤其是对于非霍奇金淋巴瘤患者，因而淋巴瘤治疗后定期随诊、及时发现残存肿瘤组织或复发、新发病灶，对决定进一步治疗方案和患者预后是至关重要的。

目前临床上常采用X线、B超、CT等常规影像学诊断方法，多基于病灶的大小、密度等形态学进行诊断，存在一定的局限性[1]。PET显像是目前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，它可以从分子水平上无创伤地、动态地、定量地观察18FDG进入人体内的生理、生化变化。肿瘤代谢的改变较解剖大小改变更早，因此18FDG—PET能较常规影像诊断更早、更准确地反应疗效。

影像检查的最终目的是为临床提供直观、准确的诊断和治疗依据。研究发现18F—FDG对霍奇金淋巴瘤和侵袭性非霍奇金淋巴瘤高度敏感[2]，而且PET—CT显像可以比CT、MRI更准确地评估疗效。由于18F—FDG摄取与细胞的增殖、生长密切相关，PET可以直观地显示肿瘤组织治疗后生长与增殖方面的改变。淋巴瘤治疗后，手术、放射和化疗造成局部组织结构改变与疾病原有、或治疗后新生的结构改变相互重迭，有可能严重干扰对病情的判断和下一步治疗的计划。如果改用PET，通过细胞代谢状态，可以评价疗效、监测复发和转移灶[3]。例如治疗后CT显示正常大小的淋巴结，18F—FDG应用其功能代谢显像的特点，可以判断是否为淋巴结浸润、肿瘤活性如何。有研究表明在淋巴瘤中7%～71%正常大小的淋巴结已受侵[4]。本研究中PET—CT发现病灶数目明显多于CT、MRI及B超等常规影像检查，除了PET—CT具有较高的敏感性之外，还与其为全身显像观察范围较广有关。高度恶性的NHL病灶SUV值（标准化摄取值）明显高于低度恶性NHL和HD病灶，提示恶性淋巴瘤对18FDG的摄取率与肿瘤细胞增殖率呈正相关，有助于判断其恶性程度及预后。有报道表明治疗前后SUV值的改变差异有统计学意义（t = 3.73，P = 0.001），并认为治疗前后SUV值的改变可作为疗效观察、随访及判断预后的一个可靠、敏感的指标[5]。在治疗中期或治疗结束后，应用18F—FDGPET显像可以早期预测疗效、无进展生存率和总体存活率。

有研究表明，如果治疗方案对肿瘤细胞有效，其葡萄糖代谢可以在6～72 h内明显降低，可于早期反映治疗效果。利用18F—FDG进行疗效判断还会更准确。初步研究表明，无论是对HD还是对NHL，如果PET很早表现为阴性，则患者长期缓解的可能性很大；如果几个疗程后FDG的摄取仍然很高，则说明肿瘤对这一治疗方案不敏感，即使在治疗结束时成为阴性，出现复发的机会仍然很高。也就是说，早期评估比治疗后评估具有更好的预后价值。PET的这一价值对于开展个体化治疗具有重要意义：一旦发现治疗不敏感，可以及早改变治疗方案，以避免不必要的治疗损伤；而对于治疗敏感的早期患者，有人认为在病灶消失后补充2个疗程的治疗即可，也可以减少患者的治疗损伤。18FDGPET—CT将器官、组织及病变的功能分子信息与精确解剖结构信息融为一体，对淋巴瘤残余病灶的探测、疗效评价等具有重要价值[6—8]。但18F—FDG在淋巴瘤治疗后的显像在诊断中也遇到一些困难，如全身18F—FDG的生理性摄取、炎症、肉芽肿、结核活动期等所致的假阳性，低度恶性淋巴瘤所致的假阴性，都是临床工作中不可回避的问题，这个时候临床经验就显得尤为重要。笔者认为通过追问病史、延迟显像及治疗前后的影像资料对比可尽量避免诊断中的失误。国际工作组织[9]已经制定了新的恶性淋巴瘤疗效评价标准，其中将PET—CT检查作为一项重要的手段。18F—FDG显像是评价淋巴瘤治疗效果最好的无创性方法，作为一种敏感而相对特异的手段，18F—FDGPET显像能够反映肿瘤治疗后的生物学变化，可以早期、客观、全面地评价疗效，甚至可以制定更好的个体化方案，正在逐渐成为淋巴瘤治疗后监测的常规有效方法。

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