“3+2”助理全科医生教育临床思维能力的培养

[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科医生教育中临床思维能力的培养方法。方法 通过院校联合办学方式，从临床课教学阶段开始，通过转变教师教学观念，改革教学方法、改变考试模式等，提高学生分析问题、解决问题能力，使其具备较强的独立工作能力，最终取得满意效果。结果 6年来通过院校合作共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况，通过问卷调查用人单位对毕业生的满意度评价，结果显示满意率达96%以上。结论 初步形成院校合作办学的“3+2”助理全科医生培养模式，对指导助理全科医生临床教学具有现实意义。

[关键词] 助理全科医生；教育；临床思维能力；培养

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03

[Abstract] Objective Research the way to develope the clinical thinking ability in the mode of "3+2" general assistant practitioners education. Methods Start from the teaching of clinical courses through the way of running united colleges. Through transformating teaching ideas，reforming teaching methods and changing the examination mode to enhance students" ability of analyzing and solving questions.Equipped students with strong ability to word independently. Thus achieved satisfactory results. Results We have trained 417 junior medical graduates and have standardized trained 98 general assistant practitioners of Jiading nationality by the way of running united colleges. Preliminary alleviate the shortage of medical personnel in this region. The questionnaire revealed that the employers" satisfactioate to the graduates is more than 96%.Conluaion Preliminary set up the "3+2" general assistant practitioner training mode through the way of running united colleges， which has realistic significance to the guidance of clinical teaching of general assistant practitioner.

[Key words] General assistant practitioner； Education； Clinical thinking ability； Train

临床思维能力是医学生分析解决问题的核心能力，是临床教学工作的重点。社区医生肩负着健康“守门人”的重任，既从事常见病诊疗，又从事公共卫生服务，兼有医生、护士、防保人员等多科性需求，工作更强调综合性和基层性[1]。基层医疗服务要求社区医生必须具备较独立的思维能力，所以对他们的培养应从早开始，即从临床课教学开始就应注重临床思维能力的锻炼和提高，该院为上海市医药高等专科学校（下称医高专）的附属医院，2007年起承担医高专医学专科学生后2年临床课教学和实习带教任务，并承担助理全科医生的规范化培养工作。该院通过培训带课教师，应用问题教学法（PBL）、小组讨论学习法、病人角色扮演、改变考试模式等，培养学生主动学习意识和探索问题的方法，在提高医学生的思维能力和临床综合技能方面取得一定成效。近年来医院已和医高专共同培养医学专科毕业生417人，规范化培训嘉定籍助理全科医生98人，初步缓解了本地区基层卫生人才匮乏状况。通过问卷调查了解用人单位对2010、2011届毕业生的满意度评价，结果显示满意率分别为96%和99%，现总结如下。

1授课教师转变观念，改变教学模式

带教老师的素质直接影响到教学质量[2]。医院加强临床授课教师的培训，采取送出去、请进来等多种形式和渠道培训带课教师。根据全科医学师资培养需求，以临床师资和基层实践师资为重点开展培训[3]。选派临床骨干教师出国参观学习先进的教学方法；参加各种教师培训学习班；请市内知名专家来院讲课等。树立以学生为主体的教育观，变传统的灌输式为启发引导式教育，培养学生主动探索精神。应用PBL教学法，使学生在接触临床课程时，即开始以问题为导入的思维方法学习，要求教师将PBL教学法贯穿在整个教学过程中，充分调动学生的学习主动性。

2 学生思维能力培养方式

2.1尝试采用“三导教学”模式，发挥小组学习优势

应用小组讨论学习法，尝试“三导教学”模式，在学生进临床实习前期，通过“学长引导、案例导入、学生主导”教学模式，针对学过的常见病内容进行病史采集、体格检查及病例分析练习，帮助学生完成理论学习向临床实习的过渡。学长引导，规范化培训阶段的学长主持并担任主讲，实习阶段学长扮演病人，从临床选择典型病种的实际案例，以小组形式展开讨论。主讲导出案例，小组成员组织采集病史、体格检查、分析辅助检查结果并得出临床诊断，最后各组讨论制定治疗计划。每个项目由一位同学承担，小组同学对不足之处提出补充，最终学长公布答案并进行总结。

2.2 加强过程带教，培养学生对疾病的综合处理能力

“全科医生首先是医生”“社区卫生机构的主要服务内容是医疗服务”这样两个显而易见的事实在经过数年的争论后才随着国家提出“大力发展社区医疗”的观念后得到认同[4]。社区医生是基层卫生保健网的网底，并承担双向转诊的桥梁作用，必须具备对常见病、多发病的诊断处理能力及疾病危险状态的判断能力。学生进科即分管床位，在带教老师指导下负责病史采集、体格检查、辅助检查结果判断及诊疗计划的制定、病情变化分析及治疗效果观察等。充分利用和发挥教学查房作用，主治、主任查房时，负责管床学生汇报病史，做必要的体格检查，提问相关知识，带教老师点评，培养学生主动思考的习惯和独立处理问题能力。

2.3开展病例讨论和全科沙龙，培养学生横向思维能力

鼓励学生参加医院和科内组织的各种病例讨论，医院定期举行全科沙龙讨论疑难病例，要求规范化培训阶段学员提前对提供的案例组织讨论，以小组形式提出问题并参加大会发言。临床思维能力是每一位临床医师的基本功，仅学习书本知识是难以全面掌握的，在带教中必须注重实习医师临床思维能力的培养，由纵向思维到横向思维，扩展思路，不产生片面思维，减少临床漏诊和误诊率[5]。

2.4 改变考试模式，应用临床操作技能评估方法考评教学质量

2.4.1改革考试形式、内容 期中、期末和毕业考试形式均包括理论考试和技能考核，理论考试主要考核学生对疾病的基本理论知识的掌握情况，增加临床实际应用比例；技能考核包括病史采集、体格检查及与疾病相关的操作技能等。毕业考核的技能考核参照执业助理医师考核形式，采取三站式考核办法，第一站：病史采集，体格检查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺听诊、影像、心电图、医德医风。其中病史采集、体格检查均采用临床实际案例。

2.4.2 严格临床各阶段学员出科考，分层次组织考核内容 该院为多所院校附属医院和临床教学医院，还是上海市住院医师规范化培训基地，临床实习、培训学生数量多且层次参差不齐，要求临床分层带教。医院设立临床教学办公室，分管院长负责统一管理，成立院教学督导专家组，设立临床教研室和教学小组，专人负责教学管理工作，根据不同阶段和培训要求分解带教任务和考核内容。对规范化培训阶段学员的出科考核，应用临床操作技能评估方法考核学员和评估临床带教质量。临床操作技能评估（DOPS）是一种新型的操作考核方法，主要用于评估住院医师的临床操作技能，最早为英国皇家医师协会（RCP）设计而成，现已在多个国家、地区的各临床领域推广使用[6-8]。作为一种发展式的评估方法，可同时进行临床技能的教学与评估，其目的在于了解住院医师进行临床操作时存在的问题与不足，通过实施反馈进一步提升住院医师能力[9]。院教学督导专家组不定期巡查督导，对存在问题及时反馈各科室。

2.4.3 组织执业考考前辅导，提高临床综合思维能力 每年全国执业医师考试前，根据全国执业医生考试大纲内容要求，组织全院师资，对规范化培训阶段学员进行考前辅导。通过规范的操作示教和训练，在提高考试合格率的同时，培养学员缜密的思维能力和规范的临床操作技能。每年执业考过后，征求学员意见，改进不足。2011、2012届毕业生首次参加全国执业助理医生考试，合格率分别达到63.3%和54.3%，远高于本地区和全国同类医学生水平。

2.4.4 面向社区，探索培养合格的助理全科医生方法 面向社区，培养一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科医生，积极探索形式多样的社区教学方式，包括专题讲座、以问题为基础的教学方法、全科-专科联合查房、病例教学法、标准化病人等[10-13]。成立导师团队带教小组，对规范化培训学员实行一对一带教。

3小结

医学是一门实践性很强的学科，一名合格的医生必须经过实践—认识—再实践—再认识的过程，正确的临床思维能力需要在不断的实践和认识中锻炼和提高。培养面向基层，具有高尚职业道德和良好职业素质、掌握全科医学知识和技能[14]。要将一名医学生培养成一名合格的医生，需要对教育方法和教学过程不断改进，树立以学生为主体的教育观，激活学生的学习热情，培养学生主动学习的能力，提高学生探索未知的技巧，通过加强对学生思维能力的培养，提高其分析问题、解决问题能力，最终具备较强的独立工作能力。全科医生的培养离不开继续医学教育，要重视并建立现代社会继续医学终身教育体系[15]。最终达到建立起一个城乡结合、上下结合、急慢结合、防治结合的医疗卫生服务体系。

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（收稿日期：2014-00-00）

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