《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》外科部分解读

材料、具有永久的坚韧效应及永久的疗效，操作简单可逆。缺点：缺乏长时间的随访，远期疗效仍有待观察，同时费用较高。

2.2.2 舌根及舌根手术 舌根手术主要包括舌根射频或低温等离子消融术及舌根部分切除术。相关研究结果提示：对存在舌根平面狭窄阻塞的患者，舌根射频消融疗效往往不如舌根悬吊术有效，但二者差异并不显著。舌根部分切除术的手术疗效较舌根射频消融术可能更高。单纯舌部分切除术的手术成功率约60.0%，手术治愈率约22.6%[6]。舌骨悬吊术或舌悬吊术较少单独应用于OSA的治疗。舌骨悬吊术作为舌根平面阻塞OSA患者的外科治疗手段之一，需要与其他外科手术联合进行，即多平面手术，可提高手术疗效。

2.2.3 牵引成骨术 主要针对颅颌骨畸形继发的OSA患者，包括Crouzon综合征、Apert综合征、Pfeiffer综合征等，Pierre Robin序列征、第一、二鳃弓综合征、Treacher Collins综合征、颞颌关节强直小下颌畸形等[7]。它是通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到延长骨骼的目的，临床广泛应用于颅颌面骨畸形的整复。其通过骨延长或扩张，不但能恢复或显著改善颅颌面形态，也可显著扩大上气道以治疗颅颌骨畸形继发的OSA[8]。

2.2.4 单颌手术 上颌骨的大小和位置决定鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空间，下颌骨的形态则是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形态的关键因素。上或下颌骨的发育不良或后缩或导致上气道的狭窄或阻塞。通过颌骨截骨前移，牵拉附着于颌骨的软组织，扩大气道容积和改变咽壁顺应性。适用于单颌畸形继发OSA，如小下颌或上颌。单颌手术一般包括上颌LefortI截骨前移和（或）中线劈开扩弓及下颌矢状劈开（SSRO）前移术[9]。对于小颌畸形、上或下颌后缩继发的OSA患者，一般建议单颌手术与正畸联合治疗。

2.2.5 双颌前移术 双颌前移术是治疗颌骨畸形、肥胖伴严重OSA患者的主要方法，也是各种OSA手术失败的后续治疗手段。足够幅度的颌骨前移（>10 mm）能使整个上呼吸道得到显著的拓展，使严重颌骨畸形伴OSA患者颌面形态恢复正常，甚至可达到OSA治愈的效果。对肥胖伴严重OSA患者或其他手术失败患者也有显著疗效，手术成功率>90%[10]。

2.2.6 舌下神经刺激 舌下神经刺激治疗是通过固定于舌下神经远端的电极，在吸气开始前放电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗方式。建議用于治疗中度至重度OSA患者，或CPAP无效及不能耐受者。该项治疗目前在国内尚未开展，国外相关研究结果显示该项治疗对患者主、客观指标均有较好改善，但远期疗效有待进一步观察。

2.3 腹外科手术 腹外科手术治疗OSA主要是减重代谢手术（BMS），建议在腹腔镜下进行手术操作，该术式在减重的同时，能有效改善患者上气道塌陷，减轻和消除呼吸暂停时间[11]。该术式目前有腹腔镜胃袖状切除术（LSG）或腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）。LSG是一种限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。LRYGB是BMS经典的术式，限制胃容积的同时减少肠道吸收，也可改变胃肠激素的水平。以上2种术式均可实现良好的减重和改善代谢指标的效果。此外，BMS术式还包括腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）和胆胰分流合并十二指肠转位术（BPD-DS）。LAGB虽不能损伤胃肠道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中长期疗效的循证医学证据，故不推荐应用。BPD-DS虽在减重疗效和代谢指标控制方面优于其他术式，但由于术后营养相关并发症发生率及病死率高于其他术式，需要谨慎采用[12]。

BMS手术应严格掌握适应证及禁忌证，且应制定长期复诊方案，术后跟踪随访PSG以评估手术疗效。适应证：1）年龄为16～-65岁;2）当BMI≥27.5 kg/m 2且AHI≥30次/h，需考虑BMS;男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术等级。3）肥胖患者中，OSA与肥胖低通气综合征共患病率在20%以上，术前需经有效无创正压通气纠正后，使动脉血气分析中PH值在正常范围、PaCO2<45 mmHg、HCO3 -浓度<27 mmol/L可考虑进行手术[13]。禁忌证：1）BMI<25 kg/m 2者目前不建议进行BMS手术;2）高碳酸血症（PaCO2≥45 mmHg）者;3）严重影响气道的头面部骨性畸形或异常;4）妊娠期;5）滥用药物或乙醇成瘾或患有难以控制的精神疾病;6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者;7）对手术预期希望高，不符合实际情况者;8）不愿承担手术潜在风险者;9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者;10）全身狀况差，难以耐受全身麻醉及手术者[13]。

3 合理评估手术预期的重要性

任何一种或多种外科手术对OSA的治疗均有其局限性，因此合理评估和确定手术方案至关重要，术前应当明确告知患者手术即将可能解决哪些问题，以及手术不能解决哪些问题，使患者对手术疗效有客观预期，切忌盲目进行手术而未能达到预期给患者带来不必要的身心损害进而引发医患矛盾。同时，对于某些病情复杂、并发症多的危重OSA患者仍以内科治疗为主，如果需要外科手术，也应考虑术后继续佩戴无创呼吸机持续治疗的必要性。

参考文献

[1]Al Lawati NM，Patel SR，Ayas NT.Epideminology，risk factors，and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration[J].Prog Cardiovzsc Dis，2009，51（4）：285-293.

[2]Lam JC，Sharma SK，Lam B，Obstructive sleep apnoea：definitions，epidemiology & natural history [J].Indian J Med Res，2010，131：165-170.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：95-96.

[4]Zhang J，Li Y，Cao X，et al.The combination of anatomy and physiology in predicting the outcomes of velopharyngeal surgery[J].Larygoscope，2014，124（7）：1718-1723.

[5]Al Lawati NM，Patel SR，Ayas NT.Epidemiology，risk factors，and consequences of obstructive sleep apnea and short sleep duration [J].Prog Cardiovasc Dis，2009，51（4）：285-293.

[6]Verse T，Dreher A，Heiser C，et al.ENT-specific therapy of obstructive sleep apnoea in adults[J].Sleep Breath，2016，20（4）：1301-1311.

[7]Tsui WK，Yang Y，Cheung LK，et al.Distraction osteogenesis as a treatment of obstructive sleep apnea syndrome：A systematic review[J].Medicine（Baltimore），2016，95（36）：1-15.

[8]卢晓峰，唐友盛，沈国芳，等.颌面畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的牵引成骨治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2003，38（3）：166-171.

[9]Hoshijima M，Honjo T，Moritani N，et al.Maxillary Advancement for Unilateral Crossbite in a Patient with Sleep Apnea Syndrome[J].Acta Med Okayama，2015，69（3）：177-182.

[10]Lu X，Zhang H，Wei S，et al.Counterclockwise maxillomandibular advancement：a choice for Chinese patients with severe obstructive sleep[J].Sleep Breath，2017，21：853-860.

[11]Peter R，Wolnerhansen BK，Peters T，et al.Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity：The SM-BOSS Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2018，319（3）：255-265.

[12]Mingrone G，Bornstein S，Le Roux CW.Optimisation of follow-up after metabolic surgery[J].Lancet Dizbetes Endocrinol，2018：S2213-8587（17）30434-30435.

[13]中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）[J].中国实用外科杂志，2014，8（11）：1005-1010.

推荐访问:诊疗 外科 暂停 解读 多学科