腹腔镜与传统外科手术治疗胆结石的疗效比较

报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年11月～2015年2月收治的70例胆结石患者为研究对象，所有患者均知情同意。纳入标准：符合胆结石诊断标准和胆囊切除手术适应证。排除标准：排除合并严重心、肺、肝、肾功能障碍，凝血功能异常、控制不良的高血压、糖尿病、未成年人、妊娠期女性、手术禁忌证者。将其随机分为两组，每组35例。腹腔镜组：男、女患者为19、16例，年龄为31～76岁，平均（45.89±6.12）岁；病程6个月～2年，平均（9.63±1.34）个月；结石直径为（1.27±0.59）cm。传统组：男、女患者为20、15例，年龄为31～77岁，平均（46.68±6.62）岁；病程6个月～2年，平均（9.91±1.02）个月；结石直径为（1.43±0.61）cm。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

先对所有患者进行临床影像学检查和实验室常规化验、心电图检查等，术前4 h禁饮水，12 h禁摄食。传统组应用传统外科手术，患者取仰卧位进行手术，切口为直切口，处于右上腹经腹直肌旁正中，进行常规腹腔探查后显露胆囊三角（Calot三角），并处理胆囊动脉，游离和切除处理后进行常规缝合[4]。

腹腔镜组应用腹腔镜微创胆囊切除术，在全身麻醉下开展手术，患者均先进行全身麻醉，并常规建立CO2气腹，确保腹压维持在12 mmHg左右。操作法应用标准四孔法，先仔细解剖患者的Calot三角，对有腹部手术史的患者，可选择在剑突下方或脐部上下方做小切口，在腹腔置入穿刺椎后建立气腹；对胆囊和Calot三角显露有困难的患者，且伴随严重腹腔粘连者，需从浅到深进行胆囊以及附近粘连组织的游离，游离时注意紧贴胆囊壁；对肿大胆囊者，若影响术野清晰度，需先进行穿刺，吸出少量胆汁，以利于减压，但不能吸出太多，避免Calot三角分离难度加大[5-6]。在分离Calot三角时，需仔细辨认胆囊管，并根据胆囊管辨认胆囊动脉和胆总管。若患者胆囊管中有结石嵌顿，需先用分离钳进行挤压，将结石推到胆囊内，在充分显露胆囊管后再进行处理。若结石在胆囊管中嵌顿难以移动，则不能强行进行挤压，需先切除胆囊，并从残端取出结石，残端用钛夹进行处理。若患者胆囊有炎症浸润且出现明显萎缩症状，可先沿胆囊壁剥离胆囊，并在不对肝脏造成损伤的情况下切除胆囊，再行Calot三角分离[7]。

1.3 观察指标

比较两组的手术操作用时、术中出血量、首次排气时间、住院时间和手术并发症、临床疗效。

临床疗效判断标准：结石取净，6个月内无复发为显效；结石取净或少量残留，3个月内无复发为有效；结石明显残留，3个月内复发为无效。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术操作用时、术中出血量、首次排气时间、住院时间的比较

与传统组比较，腹腔镜组的手术操作用时、首次排气时间和住院时间明显较短，术中出血量明显较少（P<0.05）（表1）。

表 1 两组患者手术操作用时、术中出血量、首次排气时间、

住院时间的比较（x±s）

与传统组比较，*P<0.05

2.2 两组患者手术并发症发生率的比较

腹腔镜组的手术并发症发生率明显低于传统组（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术并发症发生率的比较[n（%）]

与传统组比较，*P<0.05

2.3 两组临床疗效的比较

腹腔镜组的总有效率明显高于传统组（P<0.05）（表3）。

表3 两组临床疗效的比较[n（%）]

与传统组比较，*P<0.05

3 讨论

传统开放手术治疗胆结石给患者带来较大的创伤，且部分患者不耐受，术后康复慢，而腹腔镜手术术后恢复情况则十分理想，其微创特征显著[8]，创伤小、术后切口愈合快，同时，操作较简单，手术时间较短，患者所承受的痛苦也较小[9-10]。

对于传统开放手术患者来说，由于术中组织暴露时间较长，腹膜、浆膜容易受到感染，肠粘连发生率往往更高，且开放手术切口较长，术后愈合时间较长，且受操作不良因素的影响，可使切口发生感染，术后愈合不良。另外，在胆囊切除手术中，胆囊和周围组织紧密相连，操作稍有差错容易误伤周围组织，引起周围组织损伤，开放手术损伤较大，常容易出现胆管损伤[11-12]。

腹腔镜手术者一般极少使用缝线和纱布缝合，腹腔气管不暴露，肠粘连、感染、胆管损伤风险明显降低，但需要注意的是，虽然与开放手术比较，腹腔镜手术有许多优势，但仍需注重各项手术操作的规范性，术中严格执行无菌操作，在最大程度上降低手术并发症风险，以免影响术后康复[13-14]。另外，腹腔镜进行胆囊切除要求医生有较高的耐心和细心，具有娴熟的手术操作技术，也需要具有开腹手术经验，这样才能更好地区分腹腔镜和开腹手术的特点，以更好地进行组织分离。在分离时，注意辨认组织关系，并在安全区域剥离胆囊管。若手术确实遇到困难和障碍，不能勉强进行腹腔镜手术，可及时转为开腹手术[15]。

本研究结果显示，与传统组比较，腹腔镜组患者的手术操作用时、首次排气时间和住院时间明显较短，术中出血量和手术并发症明显较少，说明腹腔镜与传统外科手术治疗胆结石均有一定效果，但相对于传统外科手术来说，腹腔镜手术治疗操作更简单，安全性高，可减少术中出血量和并发症，术后恢复快，患者胃肠功能恢复快，可缩短住院时间，值得推广。

需要注意的是，目前，因生活习惯变化、饮食和家族史等因素，胆结石已经成为临床常见多发病，随着医学技术的不断提升，胆囊切除手术不断微创化和人性化，且经过外科临床实践和努力，目前腹腔镜切除胆囊的手术更安全和规范、成熟，已成为胆囊结石外科治疗的首选方案，但胆结石的手术治疗需把握时机，部分年轻患者患胆结石后因症状较轻，可耐受，因此未及时治疗，病变拖延后，手术风险增加，甚至恶化。也有部分患者胆结石反复发作，伴随急性炎症，但长时间进行保守治疗后导致胆囊缩小和囊壁纤维化，导致三角区消失或变异，解剖关系丧失，使手术难度也极大增加，且并发症风险大大提高，康复速度慢，因此，正确选择手术时机是临床治疗的关键。

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（收稿日期：2015-10-09 本文编辑：许俊琴）

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