胃肠间质瘤48例治疗体会

[摘要] 目的：探讨胃肠间质瘤（GIST）的诊断及治疗要点。方法：回顾性分析本院2002年1月～2010年4月收治的48例GIST患者的临床表现、外科治疗及回访资料。结果：48例均行手术治疗，胃局部切除5例，胃大部切除25例，全胃切除4例，食管下段切除1例，肠道部分切除9例，横结肠系膜切除1例，开关及活检术1例，余2例行包块切除。结果：根据Fletcher分级[1]，中度及高度危险病例患者38例，低度危险5例，极低度危险5例。发现周围淋巴结转移者2例。术后30例患者推荐使用甲磺酸伊马替尼，并获得随访，随访时间为3～30个月。术后随访过程中发现复发、转移10例，主要为肝脏、腹腔、肺、骨转移，复发时间多在2年以内，其中9例死亡，带瘤生存1例。结论：GIST缺乏特征性临床表现，外科手术是治疗GIST的首选，对Fletcher分级危险程度高的患者需辅以甲磺酸伊马替尼治疗。

[关键词] 胃肠间质瘤；外科手术；甲磺酸伊马替尼

[中图分类号] R735.2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-181-02

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是起源于胃肠道肌壁间质的以梭形细胞和上皮细胞为主要成分的间叶源性肿瘤，占胃肠道肿瘤的1％～4％，发病中位年龄在55～65岁，最常见于胃，其次是小肠、结肠、直肠，食管较少，偶发生于网膜及肠系膜。本文通过总结本院48例GIST患者临床资料，探讨GIST的治疗要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2002年1月～2010年4月本院收治的48例GIST患者的临床资料。其中，男性患者30例，女性患者18例。平位年龄58（20～75）岁。常见的临床表现有消化道出血（呕血、便血、黑便等）、腹痛、腹胀、腹部不适、腹部包块、体重减轻、贫血、肠梗阻、胃肠道穿孔等。肿瘤发生部位：胃部34例，小肠5例，结肠3例，直肠1例，腹膜后肿瘤3例，横结肠系膜1例，食管1例。48例均行手术治疗。

1.2 术中所见及手术方式

术中发现肿瘤位于食管下段1例，行食管下段切除术。肿瘤位于横结肠系膜1例，行系膜切除。肿瘤位于胃34例，其中5例大小≤3 cm，行胃楔形切除术，29例肿瘤大小≥5 cm，行近端胃大部切除术10例，远端胃大部切除术15例，全胃切除术4例。肿瘤位于小肠5例，行小肠肠段切除术。肿瘤位于结肠3例，行结肠肠段切除术。直肠肿瘤1例，行Dixon手术。腹膜后肿瘤3例，2例行包块切除，另1例因广泛种植转移而行开关及活检术。48例患者术后经病检证实为GIST。术后30例推荐使用甲磺酸伊马替尼（推荐剂量400 mg/d）。

1.3分级标准

GIST的良恶性较难判断，最后确认须根据肿瘤的大小、免疫组化检测，目前已广泛采用Fletcher分级标准，按肿瘤直径和细胞核分裂数（50HPF下计数）分为4类：极低度危险（＜2 cm和＜5/50HPF），低度危险（2～5 cm和5/50HPF），中度危险（＜5 cm和6～10/50HPF或5～10 cm和＜5/50HPF），高度危险（＞5 cm和＞5/50HPF或＞10 cm和＞10/50HPF）。

2 结果

本组所有手术切除的标本均经病理学检查确诊，根据Fletcher分级[1]，中度及高度危险患者38例，低度危险5例，极低度危险5例。发现周围淋巴结转移者2例。术后30例患者推荐使用甲磺酸伊马替尼，并获得随访，随访时间为3～30个月。术后随访过程中发现复发、转移10例，主要为肝脏、腹腔、肺、骨转移，复发时间多在2年以内，其中9例死亡，带瘤生存1例。通过分析，GIST须首选手术治疗，根据Fletcher分级来确定是否口服甲磺酸伊马替尼的治疗方案，对患者预后有良好的前景。

3 讨论

一般认为GIST可发生于各年龄段，但多见于中老年患者，本组患者中位年龄为58岁。主要发生在胃和小肠，少部分可发生在十二指肠、结肠、直肠、肠系膜等部位[2]，本组患者胃间质瘤34例、小肠5例、结肠3例、直肠1例、食管下段1例、腹膜后3例、横结肠系膜1例。

GIST临床表现缺乏特异性，早期诊断较困难。最常见的症状有消化道出血、腹痛、腹胀、腹部不适、腹部包块、体重减轻，早期可出现贫血，严重者引起肠梗阻及胃肠道穿孔等。大10％～30％的患者没有症状[3]。胃镜、小肠镜、超声胃镜、消化道造影检查、CT、MRI等辅助检查对诊断有一定帮助，其中CT及超声胃镜术前诊断率较高。CT结合病灶大小、生长方式、边界情况、强化方式、强化程度、有无溃疡及钙化、瘤周及瘤内血管的显示等对病灶进行分析[4]，不但能提高确诊率，还能很大程度上区分良恶性GIST。B超对直径≥5 cm的肿瘤检出率可达90％以上，而小于5 cm肿瘤检出率则受部位的影响较大。消化道造影则可显示突入腔内肿瘤的部位及大小。MRI则具有多轴位成像及分辨率高、立体成像的优点。而超声胃镜则非常敏感，且能清晰显示肿瘤在胃部的位置及大小，甚至能发现直径＜2 cm的肿瘤。

目前GIST的治疗仍以手术为主，切除范围应根据肿瘤大小、性质、部位、年龄及全身状况综合考虑后确定手术切缘及切除范围。如行楔形切除，距肿块边缘2 cm以上即可，但行根治切除，须距肿块5 cm以上，而且要防止瘤体破裂，做到肿瘤完整切除。如肿瘤向腔外生长侵及其他脏器，在条件允许的情况下应尽可能行受累脏器联合切除术。由于GIST极少淋巴结转移，因而不须常规进行淋巴结清扫[5]，而要保证切除是否完全，即使是肿瘤较大，也不要轻易放弃手术。本组有2列淋巴结转移，1例未能切除。虽然完整切除了肿瘤，但仍有较高的复发转移率，且80％复发和转移的患者发生在术后2年内，而传统的放化疗缺乏明显的效果[6]。GIST术后复发主要在肿瘤原部位、腹腔内、腹膜、肝脏。本组患者复发转移亦多见于腹腔、肝脏、且全为中、高危险程度的患者，肿瘤复发后须积极治疗，可再次手术。

一般而言，影响GIST预后的因素有肿瘤能否完全切除、肿瘤部位、瘤体是否破裂、核分裂像及KIT基因突变等。食管间质瘤的预后较好，小肠间质瘤较差，肿瘤＞5 cm或10 cm者预后差；肿瘤破裂意味着腹腔种植，预后也很差，核分裂＞5/50HPF显示预后差。甲磺酸伊马替尼的问世及临床广泛应用，给不可切除或转移的GIST患者的治疗带来了希望。若不能彻底手术切除或切缘阳性，应口服甲磺酸伊马替尼治疗[7]。甲磺酸伊马替尼是一种以分子作为靶向的治癌药物，抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和（或）死亡。能使肿瘤降级，降低手术风险，提高完全切除的成功率和保证切缘的阴性率，改善GIST的治疗预后，这已在临床上得到了广泛证实，为大家所接受及应用。

[参考文献]

[1]Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach [J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[2]Pascal Bucber,Peter Villiger,Jean-Francois Egger,et al.Management of gastrointestinal stromal tumors:from diagnosis to treatment[J].Swiss Med Wkly,2004,134(11-12):145-153.

[3]Cichoz-Lacn H,Kasztelan-Szczerbinska B,Slomka M.Gastrointestinal stromal tumors:epidemiology,cl-inical picture,diagnosis,prognosis and treatment[J].Pol Arch Med Wewn,2008,118(4):216-221.

[4]孙雪峰,张晓鹏,唐磊,等.恶性胃肠道间质瘤CT影像特点研究[J].中国实用外科杂志,2009,29(4):327-329.

[5]季加孚.小肠间质瘤的外科治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):582-584.

[6]杜春燕,师英强,傅红,等.胃肠间质瘤103例预后分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(4):297-299.

[7]席吕刚,蔡端.胃肠道间质瘤35例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):151-153.

（收稿日期：2010-08-16）

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