晚期肿瘤患者营养护理体会

【摘 要】本文通过的南方医科大学深圳医院2018年01月---06月肿瘤科住院患者中随机选取的BMI指数小于18.4de 80位营养不良的患者，根据患者意愿随机分成对照组40人和观察组40人进行肠内、肠外营养护理和仅正常进食护理的对照研究，并详细记录患者住院期间的年龄、性别、身高、体重、体重指数、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）;上臂围 （AC），进行对照研究，并对其中再次住院的患者50人的上次出院数据和再住院时的以上数据对比。结果示：给予晚期肿瘤患者足够的肠内和肠外营养护理，对提高晚期肿瘤患者的免疫力，增加患者体重，提高患者生活质量，延长患者生命周期等方面都有较正面、积极的影响。同时观察患者在院使用深静脉置管后发生感染的几率约为4—7%，以及观察患者再次入院时与上次出院是时的各项目的对比，发生体重、体重指数下降的患者为85%以上，通过了解患者在家期间的营养情况，反映出护理营养方面的欠缺。

【关键词】晚期肿瘤;肠内高营养;肠外高营养;肿瘤护理

【中圖分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）17--01

1 目的：

我国人口众多，医疗资源严重不足，虽然今年国家大力推行医疗改革，取得不俗成绩，但早期肿瘤的诊出率还是远远不足的，很多肿瘤患者查出已是晚期，发病率和死亡率占全世界肿瘤患者的1/4左右。肿瘤相关体重下降的原因现在还没有完全弄清，但一般认为肿瘤恶液质综合症（Cancer Cachexia Syndrome，CCS）是其主要原因。CCS是一种由多因素导致的综合症，其特点为进行性的肌肉重量减少（伴或不伴脂肪重量的减少），且这种减少不能通过营养干预完全逆转。其病理生理学特点为能量和蛋白的负平衡， 由进食减少和代谢异常联合导致[1]。另外，放化疗可损伤消化道粘膜，引起消化道症状如食欲下降、恶心呕吐、腹痛腹泻等，从而导致或加重患者的摄入不足及吸收障碍，使患者的营养状态进一步恶化。有研究显示，在头颈部肿瘤患者中，营养不良的概率可以从放化疗前的3-52%提高到放化疗后的44～88%[2]。为提高晚期肿瘤患者的生活质量，延长其生命周期，通过静脉营养、留置鼻胃管、鼻空肠管的技术，从而改善患者营养状态，增加患者机体对抗疾病的能力已成为对晚期肿瘤的重要治疗手段之一。

2 方法：

选取2018年01月至2018年6月在南方医科大学深圳医院肿瘤科住院的患者， 使用随机法从中选取晚期BMI指数小于18.4的患者80人，均理解并愿意参加本研究。记录的基本资料包括：年龄、性别、身高、体重、体重指数、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）;上臂围 （AC）。根据患者意愿随机分成对照组40人和观察组40人进行肠内、肠外营养护理和仅正常进食护理的对照研究。

3 结果：

通过临床实践得出结论：给予晚期肿瘤患者足够的肠内和肠外营养护理，根据住院时间的长短，有47-68%的患者BMI指数恢复至18.4以上，对提高晚期肿瘤患者的免疫力，增加患者体重，提高患者生活质量，延长患者生命周期等方面都有较正面、积极的影响，同时观察患者在院使用深静脉置管后发生感染的几率约为4—7%，以及追踪观察患者再次入院时的体重、体重指数、白蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）;上臂围 （AC）与上次出院是的各项目的对比，发生体重、体重指数下降的患者为85%以上，以上数据不仅反映出患者在家期间护理营养方面知识的欠缺，也反映出护理人员在晚期肿瘤患者的出院饮食宣教欠缺。

4 讨论：

虽然已有一些临床研究证实肠内营养治疗和肠外营养治疗均能够有效改善肿瘤晚期患者的机体营养状况，加强患者对疾病的抵抗力，延长患者生命周期[3-6]。但本次研究希望通过对晚期肿瘤患者口服、肠内营养，肠外全合一营养等各种应用方式对患者营养不良的改善情况，即其中暴露的护理营养方面的问题进行了如下几点总结：

4.1 传统的营养方式：口服，通过传统口服的方式，对于早期肿瘤可自行经口进食的患者，应鼓励患者经口进食。应给平衡膳食，包括蛋白质、谷类、豆类、蔬菜类、 水果和必需脂肪酸等清淡、容易消化的饮食，增加患者的胃口，并能保证患者足够的能量和优质蛋白质的摄入，按对患者热量需求25～35 cal/kg·day，蛋白质1～2 g/kg·day，给予早期肿瘤患者平衡膳食，对患者的营养状况是有着很多的正面作用的。但由对于晚期肿瘤患者，由肝、肾功能衰竭、脓毒血症等引起的厌食，因疾病引起疼痛引起的食欲减退。由于使用药物治疗（如化疗和放疗）可降低食欲引起的早饱、恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。因上述原因引起患者进食量减少，营养摄入不足，肠粘膜长期的优质蛋白摄入不足，大多数患者处于长期的营养不良状态。长期以来，护理营养方面一直在探索，研究各种方法改善患者的营养摄入，比如： 加强口腔护理，以改善患者食欲，饮食以患者饮食喜好及清淡为主希望借以增加患者进食量;鼓励患者适当活动，适当的腹部按摩增加肠蠕动，改善便秘情况。但这些护理措施，对晚期肿瘤患者改善营养不良的帮助确是杯水车薪。

4.2 使用肠内营养 肠内营养（enteral nutrition， EN）：指经消化道给予患者营养素，根据组成不同可分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型[7]。鼻饲进食： 对于不可以自己进食的晚期肿瘤患者，可以通过留置鼻胃管，鼻空肠管等肠内营养护理干预，由鼻饲安素，短肽等优质蛋白、氨基酸等高营养鼻饲液，直接到达胃或肠吸收;还可帮助患者通过肠内营养的方式，对患者肝肾功能损害，钠、钾等宏量元素，铁、锌、碘等微量元素的缺乏或过剩给予及时的调整，改善患者的营养不良情况。同时，提前给予高热量、高优质蛋白足量的肠内营养，使患者在进行放疗、化疗前，增加足够的抵抗力，使患者能够最大成度拥有抵抗力对抗治疗带来的对机体的伤害，增加患者体力，为化疗后治疗提供更好的机体环境。使用留置鼻胃、鼻空肠管期间，给予营养护理时要注意以下几点：首先，管饲后用温开水或生理盐水冲洗鼻胃管或空肠管，遵医嘱按时给与口腔护理及留置引流管鼻端的护理，避免发生感染、潴留、漏液等情况，引起腹泻等不适，加重营养不良情况。其次，对饮食的要求方面，要求精细饮食，高营养、高热量、高蛋白质饮食，特别注意营养液的温度、速度，避免因温度不合适或速度过快导致呕吐、恶心、腹胀等情况发生，增加患者身体的不适及影响营养素的吸收;第三，由于为晚期肿瘤患者，各种原因导致患者长期处于营养不良状态，肠粘膜长期由于缺乏优质蛋白，逐渐变得越来越薄，一旦开始高热量、高蛋白质饮食，极易发生再喂养综合症，导致严重的水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。所以，在营养不良的晚期肿瘤患者使用留置鼻胃、鼻空肠管给予肠内营养过程中护理工作更应注意患者的电解质情况，早期发现，避免低磷、低镁、低钾血症和维生素B1缺乏以及糖脂代谢异常等情况极为重要。

4.3 肠外营养 由于晚期恶性肿瘤患者的消化系统受损，营养吸收较差;或者患者进食困难，故静脉营养支持在晚期恶性肿瘤治疗中尤其重要，能够补充患者流失的氨基酸、维生素、微量元素等营养物质，有效改善患者的生活质量[8]。肠外营养通过全合一营养液的方式从周围静脉或者中心静脉给予患者所需葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素等，补充患者所需的热量和营养。由于晚期肿瘤患者长期的营养不良，皮下脂肪减少、皮肤色斑，血管较滑且弹性差，在增加穿刺难度的同时也更容易发生渗漏，增加了反复穿刺的次数，也可导致血管弹性进一步下降;严重者发生静脉炎，药物渗入皮下可使局部组织损伤坏死[9]。所以晚期肿瘤患者需要进行长期静脉给药和增加营养治疗。相对于外周静脉穿刺，晚期肿瘤患者使用PICC静脉置管术后输液营养治疗，可减少患者反复穿刺的痛苦，给予外周静脉休息和修复时间;还可提高患者的活动能力，增加下床活动时间;对肠道吸收功能下降，无法达到每日足量的营养素摄取的患者更是大大提高了患者营养状况和生活质量，增加了患者的抵抗力。但是，使用中心静脉置管对配置的全合一营养液的要求、临床输注营养液的要求以及穿刺口换药也提出更高要求;避免因护理原因导致感染，对本来已经十分虚弱的晚期患者雪上加霜。因此在全合一营养液的配置方面，由于脂肪乳、高浓度的糖更利于细菌繁殖，我们要求必须为有资质的护理人员，严格无菌操作下，在严格消毒符合院感要求的配制间，正压生物安全柜内进行全合一营养液的配置;在无菌状态下，阻断因高浓度的糖和脂肪乳引起的细菌繁殖。在全合一营养液输注方面，临床护理人员应严格按照PICC置管的操作规范，使用输液泵严格控制速度，无菌操作下连接输液管道，应避光的应闭光输注。研究显示：应用精密过滤输液器预防盖诺所致静脉炎效果优于普通输液器[10]。教会患者管道的日常维护与观察要点及渗漏、脱管等突发事件的应急处理。每日做好管道的维护和观察记录，按照规范定期行管道的换药及护理，提高护理人员对静脉管道的维护意识，早期预防、减少、发现患者感染等并发症和各项生化指标异常，并及时处理，最大程度上做好中心静脉置管护理避免因护理操作原因引起的置管后并发症的发生。

4.4 家庭营养支持 家庭营养（home nutrition，HN）是指患者在 院外接受肠内或肠外营养治疗的方法[11]。其中家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）作为 一种简便、安全、有效和易被患者及家属接受的 营养治疗途径，已成为 HN 患者的主要方式，并被越来越多的患者接受[12]。国外研究显示[13]， 约 1/3 的门诊肿瘤患者存在营养风险，其中 40% 的患者体重丢失≥ 10%，食管及胃切除术后患者体重丢失大于 10% 的比例高达 50%。体重及肌肉丢失为特征的营养不良已成为影响肿瘤患者生活 质量及生存期的重要因素。国内研究发现，营养治疗对于患者的意义及认知不同于抗肿瘤治疗，患者对于 HEN 的依从性及出院后营养门诊复诊率 比较低，即使营养师电话通知嘱咐患者按时复诊，失访率依然较高（40%～50%）。这不仅影响这部分 患者营养治疗的效果和安全性，也影响了营养治疗经验的总结及今后营养治疗工作的开展。还有研究发现，没有专业团队的管理和指导，HEN患者的并发症发生率（74%）及营养摄入不足的发生率（58%）都较高[14]。蔡歆等对83例头颈肿瘤患者HEN随访的调查中发现，由于家庭护理不当，HEN导管相关并发症发生率为33.7%，消化道并发症发生率为38.6%， 误吸并发症发生率为26.5%， 同时并发症发生在出院后第1周高于第2周[15]。本次研究也表明，患者出院至再次入院期间，体重、体重指数、NRS2002营养评分均大于等于3分的患者都有明显增加;主要是患者本人因疾病引起厌食，患者家属对患者出院后的家庭营养护理理解不足，复诊依从性不高等因素引起。首先在患者出院前的饮食指导尤为重要。出院前营养师为患者制定个体化的肠内营养治疗方案，护理人员给予足够的出院前营养治疗护理指导，包括患者本人的心理护理，肠内营养的配置方法，喂养方法，喂养时间，注意事项等;最重要的是家属的宣教，家属从根本上理解HEN的对患者营养不良的重要性，了解如果没有按营养师拟定的营养计划和护理人员宣教执行HEN，可能发生的并发症，如脱管、误吸等。只有在意识上重视晚期肿瘤患者院外的HEN，态度上愿意配合， HEN才能收到较好的治疗效果。出院后患者及家属能按时、足量的配合坚持给予HEN，出院后第 1 周内第 1 次复诊， 出院后 1 个月内第 2 次复诊，之后每 1～3 个月随访 1 次。教会患者家属治疗效果进行监测，包括营养摄入量、体重、不良反应、营养医嘱依从情况等，并于复诊时或手机讯息传输给营养师，营养师再根据患者情况判断患者营养情况，进一步的营养计划指导。只有医生、营养师、护理人员、患者及家属的密切配合，才能更好地执行HEN，使晚期肿瘤患者改善营养状况，提高生存质量，延长生命周期，减少晚期肿瘤患者死于严重营养不良及并发症。

5 小结：

目前 ，恶性肿瘤患者化疗时的营养支持还缺乏一套标准的临床指南 ，2012美国临床肿瘤协会 ACSO颁布了《癌症幸存者营养与运动指南》[16]，CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会发布了《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》[17]，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况 ，结合了欧洲臨床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会 ，ESPEN） 、美国肠外肠内营养学会（ASP-EN）最新肿瘤营养治疗指南 ，对我国肿瘤患者的营养治疗提出了宝贵的意见。虽然中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐基于 PG-SGA 的肿瘤患者营养治疗临床路径[18]，但肿瘤患者营养支持的治疗及护理缺少高水平的循证依据。晚期肿瘤肿瘤患者的现状大多为诊断初期，积极的手术、化疗、或者放疗等治疗手段的积极应用 ，但往往却忽视了营养支持的重要性，当患者因严重的体力不支、生化指标下降对放化疗不能耐受时，才开始进行营养支持，错失了最佳时机。虽然近几年医疗技术突飞猛进的发展，使医疗人员越来越重视营养支持治疗，通过早期对肿瘤患者的营养筛查，及早发现风险，并有针对性地制定护理措施进行营养干预，以改善患者预后和提高生活质量。同时也对护理人员的专业能力要求越来越高，所以提高护护理人员的营养知识水平 ，加强护士营养护理再教育 ，从而提高营养护理质量是目前亟待解决的问题 ，但患者及家属的知识更新却还迟迟跟不上医疗的加速度，营养支持应始终贯穿于疾病诊断初期至终末期医院治疗及居家护理全程中，积极推动，形成广泛的肿瘤全程营养共识，集医、护、技、患为一体的肿瘤营养团队，使晚期肿瘤患者增加营养支持，提高生存质量，减轻疾病痛苦，延长生命周期，为提高肿瘤患者营养护理质量个体化和加强多学科合作贡献力量。

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