结肠癌致急性肠梗阻的诊治体会

[关键词] 结肠癌；急性肠梗阻

[中图分类号] R735[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（b）-097-02

结肠癌导致急性肠梗阻是普外科常见的急腹症之一，主要治疗手段为手术。如何早诊断、早手术，尤其是手术方法如何选择在临床上是一个值得探讨的问题，以往对本病的处理多主张分期手术。近年来随着术中肠道处理方法及手术观念的改进，随着抗生素的更新及对围术期的重视，目前趋于对该病术中直接行一期切除吻合术。1999～2000年，我院共收治结肠癌并急性肠梗阻患者43例，均行手术治疗，现将诊治体会报道如下：

１资料与方法

1.1一般资料

结肠癌并急性肠梗阻患者43例，平均年龄62.3岁(41～80岁)；男28例，女15例；发生肠梗阻至就诊的平均时间为3.4 ｄ(1 h～15 ｄ)；入院至手术的平均时间为2.5 ｄ(2 h～6 ｄ)；均无穿孔。梗阻部位位于升结肠10例，结肠肝曲8例，横结肠3例，降结肠8例，结肠脾曲4例，乙状结肠10例。术后病理报告：腺癌31例，黏液腺癌9例，印戒细胞癌1例，未分化癌2例。Ｄｕｋｅ分期：Ｂ期18例；Ｃ期21例；D期4例。

1.2手术方式

右半结肠一期切除吻合１８例；横结肠癌一期切除吻合３例；一期行左半结肠切除并结肠吻合13例；二期手术7例行Ｈａｒｔｍａｎｎ手术；单纯造口及探查活检2例。

2 结果

右半结肠及横结肠癌病例全部一期切除吻合；二期手术7例因病人一般状况差均行Ｈａｒｔｍａｎｎ手术；单纯造口及探查活检2例均因系肿瘤晚期，与周围组织粘连重以及腹腔内已有广泛转移而仅行姑息性手术。术后发生切口感染７例，肺部感染2例，均经对症处理后治愈；1例死亡，为术后突发急性心梗所致；无1例肠漏发生。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

结肠癌引起的急性肠梗阻，其病理变化表现为一种闭襻型肠梗阻，小肠内容物不断进入大肠，大肠呈进行性扩张，易导致肠壁血供障碍，严重可引起肠坏死、穿孔。结肠癌梗阻多是瘤性梗阻，基本不能缓解。另外此类病人多为高龄患者，并发症多，多并发高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾患、营养障碍等，且术前无法进行理想的肠道准备，术后并发症多，病死率高，因此应尽早手术，但由于结肠癌早期无明显症状，很多是发展至晚期出现急性肠梗阻后才以急性腹痛症就诊的，术前绝大部分未能准确地作出结肠癌的诊断。以我们这组病人为例，除有8例因经结肠镜已确诊为结肠癌，在作术前准备时出现梗阻以外，余则均未能明确诊断，对于此类病人，如何在术前正确把握手术时机显得尤为关键。我们认为对40岁以上，出现原因不明的低位肠梗阻，既往有大便习惯改变或有黏液血便史、贫血即应高度怀疑为本病。一旦怀疑有结肠癌造成梗阻的可能性，即应严密观察病情，及早手术。如出现以下情况即决定急诊行剖腹探查术：①24～48 ｈ肠梗阻不缓解，进行性加重；②出现肠形；③腹痛持续加重，肠鸣音减弱或消失；④完全性结肠梗阻或并发腹膜炎或有腹腔积液，疑肠绞窄；⑤梗阻并发脓毒性休克；⑥腹平片检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。

３.2 术式的正确选择

对于右结肠癌患者，目前已达到共识，即一期切除吻合。对于这组病人我们全都采用了一期切除吻合，目前手术的主要分歧在左半结肠。分期手术的优点是吻合口瘘的发生几率大大减少，但却使部分患者失去了肿瘤切除的机会，增加了手术切口感染的机会，也增加了患者多次手术的痛苦和经济负担。更重要的是分期手术的患者术后5年生存率明显低于行左半结肠切除吻合术的患者[1,2]。而一期手术避免了上述情况，在解除梗阻、除去病灶的同时还有利于提高患者生活质量。但一期切除主要存在吻合口瘘的风险[3]，会导致严重后果。所以术式的选择必须严格掌握适应证。对于左半结肠癌梗阻者，若存在：①患者年龄较轻，梗阻时间短，全身情况尚好，无重要脏器功能不全或障碍，能耐受相对较长时间手术；②营养状况好，无严重贫血和低蛋白血症，无休克；③术中观察肠管血运好，肠壁水肿轻，无穿孔、浆肌层破裂和严重感染等，对于可疑肠管坏死，但经灌洗后肠管血运能恢复者；④远近端肠管口径相差不大者；⑤术中肠道灌洗已去除固体粪便，细菌清除较充分者；⑥估计吻合后无张力，血运好，达到吻合口近端空，远端通畅者。对于此类患者，可选择行一期切除吻合术。而对于年龄大，一般情况差，梗阻时间长，肠管直径超过8 cm，肠壁色泽差、水肿明显，腹腔内感染重，贫血、脱水、电解质失调纠正不理想者，严重营养障碍，低蛋白血症，有多种严重并发症，不能耐受长时间手术者，以分期手术为宜。具体操作需术中正确判断，尽量行一期手术。

3.３ 术中处理

对于一期切除吻合手术，术中结肠减压及灌洗最为重要。实验证明肠内积存粪便比术中粪便污染和并发腹膜炎更易引起吻合口瘘[4]。有证据表明，由于重视了术中肠道准备，术中肠道减压、冲洗清洁准备得当，加上营养学的不断发展以及抗生素的不断更新，抗菌作用增强，术前术后得以良好的营养支持治疗，一期结肠癌根治性切除术是安全的[5]。减压灌洗在肿瘤切除后进行，按无瘤原则操作，在灌洗过程中注意尽量减少腹腔污染，灌洗液温度接近人体体温。小肠扩张不明显的仅结肠减压灌洗，有明显小肠扩张的可从下段开始，将小肠及结肠内容物分段充分减压，结肠逆行灌洗。最后两次冲洗液中加入5%甲硝唑以加强抗厌氧菌作用。吻合前需注意保护边缘血管，保证肠管有良好血供，做到吻合口无张力、均匀、严密。如近远端口径差别太大，可将远断肠管对系膜缘纵行切开1～1.5 ｃｍ，以利于吻合。必须遵守“上空、口松、下通”的原则。关腹前冲洗腹腔，吻合口附近必须放置引流管。对于年龄大、全身情况较差和心肺等重要脏器并发病变、肠壁水肿明显者，手术宜简便、快速、安全、有效。不要勉强行一期切除吻合术，而应行一期根治性肿瘤切除、远近端结肠造口或行Ｈａｒｔｍａｎｎ手术[6]。这样既达到及时根治性切除肿瘤、解除肠梗阻的目的，又避免了吻合口瘘的发生。

3.4 其他

结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合术后，还应注意：①纠正水、电解质平衡紊乱；②加强抗感染治疗，选用甲硝唑和第三代头孢类抗生素；③应用ＴＰＮ和人血白蛋白、血浆等改善营养状况，纠正低蛋白血症，减轻肠道和吻合口水肿，以防治吻合口瘘的发生；④进食后确认无吻合口瘘后再拔除腹腔引流管；⑤术后坚持扩肛至肠功能恢复、肛门排气排便。

[参考文献]

[1]邱成志,周志平,洪元福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会[Ｊ].实用医学杂志,1996,12(10):680.

[2]汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志,2000,20(8):459-461.

[3]张治平.结肠癌致急性肠梗阻42例外科治疗体会[Ｊ].腹部外科,2005,3:185-186.

[4]Ravo B, Metwally N, Castera P,et al. The importance of intraluminal anastomotic fecal contact and peritonitis in colonic anastomotic leakages. An experimental study[J].Dis Colon Rectum.1988,31(11):868-871.

[5]刘玉村,高付升,万远廉，等．急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,１９９８,１８（１１）：６６８-６６９．

[6]Meyer F, Marusch F, Koch A,et al.Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann"s procedure[J].Tech Coloproctol, 2004,8(1):226-229.

（收稿日期：2007-04-22）

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