宫颈病变的筛查方法及应用

摘 要 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，目前在发展中国家其发病率有上升趋势。从感染高危型HPV到子宫颈癌的发生需要10～15年的时间，这段时间为子宫颈癌及其癌前病变的筛查提供了有利时机，传统的巴氏涂片法、新近出现的液基薄层细胞学、电子阴道镜、计算机辅助细胞学、以及最热门的HPV-DNA检测法等在早期筛查中各有优劣，因此，无创规范化的筛查方案是早期诊断的关键。

关键词 宫颈病变 筛查方法

宫颈癌早期症状很不明显，多技术筛查对早期发现、提高治愈率极为重要。本文就宫颈病变的无创筛查方法及其应用进行综述。

宫颈细胞学检查的应用与发展

巴氏细胞学检查：自1943年巴氏提出细胞病理学5级分类以来，宫颈癌发病率大大降低。但巴氏涂片检测子宫颈癌及癌前病变的敏感性只有51%～85%，假阴性为10%～20%^［1］。该技术现已在许多发达国家停止使用，在我国大部分地区仍是宫颈疾病筛查的主要方法。

液基细胞学检查：随着细胞学技术的改进，1996年美国FDA批准薄层液基细胞学技术（TCT）用于子宫颈癌筛查。国内报道^［2］传统巴氏涂片（PAP）诊断符合率56.0%（42/75）明显低于液基薄层细胞学检测（TCT）诊断符合率89.3%（67/75）。对宫颈腺癌的筛查，TCT法较普通的细胞学检测法有较高的敏感度（87% VS 55%）。Bulk等^［3］曾报道在液基细胞学检测结果正常的妇女中宫颈HPV感染检出率为10.2%～40.0%，认为TCT对高危型HPV患者的检测具有很高的漏诊率。

计算机辅助细胞检测系统筛查：计算机辅助细胞检测系统技术（CCT）于1998年经美国食品药物管理局（FAD）批准用于宫颈癌筛查，其系统中储存了大量正常与异常细胞信息，可对宫颈涂片进行自动扫描，将可疑细胞经彩色图像处理，并以数字化形式储存到数码磁盘中供病理专家重点筛查以检出异常细胞，能避免肉眼观察的人为主观误差，尤其适用于大样本的宫颈癌普查工作、更适用于筛查本身异常细胞分布少及体积小的涂片^［4］。

人乳头瘤病毒的检测

目前已证实HPV感染是宫颈癌及癌前病变的主要原因。目前人乳头状病毒（HPV）检测方法有细胞学法、斑点印迹法、核酶印迹原位杂交法、原位杂交法（ISH）、Southern杂交法、聚合酶链反应法（PCR）和杂交捕获法（HC）等。美国FDA惟一批准的第Ⅱ代杂交捕获试验（HC-II）是临床使用最多最成熟的一种HPV检测技术，该方法敏感性高、阴性预测值高（达98% ）、可定量检测、无放射性、易使用，得到世界范围认可。细胞学检测阴性者也具有高危HPV感染的可能，有文献报道HPV检测技术可望成为宫颈筛查的第1关^［5］。而其缺点是不能具体对HPV基因分型，不能同时检测高危型和低危型，不能判断多重感染。

2004年香港科学家谭荣安教授发明的导流杂交基因芯片检测技术（HybriMax），集基因信号放大技术、导流杂交和低密度基因芯片技术于一身，可弥补HC-Ⅱ试验的不足，能同时对21种HPV基因型快速分型，且可判断多重感染，更能判断为持续感染还是再次感染，可为临床诊断、治疗和疗效评估及预后提供可靠依据，有广阔的发展前景。

阴道镜检测

阴道镜（Colposcopy）是1925年发展起来的一种在放大10～40倍作用下观察宫颈鳞-柱上皮细胞交界处和移行带图像的颜色、表面构型及血管结构，初步诊断宫颈及阴道病变并确定活检部位。电子阴道镜检查无创伤，检查报告图文并茂，资料可保存，便于动态监测、追踪宫颈病变的发生、发展与转归。然而，阴道镜检测辅以病理学检查虽然是宫颈癌早期诊断的金标准，但因其具有创伤性，不适用于早期筛查。阴道镜检测的准确性主观性较强，有较高的假阳性率，且阴道镜对宫颈管内的病变检测受到一定的限制，容易漏诊。

醋酸试验筛查

CIN遇醋酸暂时转变为肉眼可见的白色，称为宫颈醋酸试验（VIA）阳性。有文献^［6］报道，VIA较HPV、液基细胞学检查灵敏度低15.62%～83.22%。但其简单、经济、快速，不需要额外设备，特别适合发展中国家或经济落后、技术受限地区。

宫颈活检

宫颈活检是诊断宫颈癌的金标准。主要适应证：①宫颈细胞学检查异常；②阴道镜检查可疑区。在阴道镜或肉眼观察选定可疑部位进行活检，可提高诊断准确性。左欣与杨慧云^［7］通过对120例宫颈病变患者采用自身对照法，研究宫颈锥切术和阴道镜多点活检的病检结果的差异，得出宫颈锥切术与阴道镜下多点活检病理符合者59例（49）；不符合者61例（51），宫颈锥切术后病理诊断升级者35例（29 %），浸润癌漏诊率达l0%。通过宫颈活检诊断为高级别CIN的患者，应考虑存在更重病变的可能性，可采用宫颈锥形切除术弥补宫颈活检的不足，同时可明确手术范围。

宫颈癌筛查方法联合应用的选择

单一的筛查方法存在或多或少的不足，探索筛查方法联合使用势在必行。

我国制定出3种宫颈癌筛查方案：①液基细胞学检查和HPV检测联合（最佳筛查方案）：主要适用于发达国家或经济发达地区。②巴氏涂片检查和HPV检测联合（一般筛查方案）：适用于经济较好地区。③醋酸或碘染色后肉眼观察（最基本筛查方案）：适用于不发达国家或经济不发达地区。

参考文献

1 Hildebrandt E F,Lee J R,Crosby J H,et al,Liquid--based pap smears as a source of RNA for gene expression analysis［J］.Appl immunohistochem Moli Morphol,2003,l1（4）:345-351.

2 李清秀,等.两种宫颈癌筛查方法的对比研究［J］.广东医学,2009,30（8）:1127-1128

3 Bulk S,Rozendaal L,Zjelinski G D,et a1.High--risk HPV mayindicate cytologically false negative smears.An analysis of“normal”smears preceding CIN2/3［J］.J Clin Pathol,2008,61（3）:385-389.

4 Duensing S,Munger K,Centrosome abnormalities and genomic instability induced by human papillomavirus oncoproteins［J］.Prog CelI CycleRes,2003,5:383-391.

5 Wright TC.Cervical cancer screening in the21st century:Is it time to retirethe PAP smear？［J］ Clin Obstet Gynecol,2007,50（2）:313- 323.

6 李凌,李隆玉,乔志强,等.肉眼观察（VIA、VILI）在中国农村地区宫颈癌筛查中的应用评价［J］.实用癌症杂志2008,23（6）:599-604.

7 左欣,杨慧云.宫颈锥切术在诊断宫颈上皮内瘤样病变和早期宫颈癌中的价值［J］.中国妇产科临床杂志,2009,10（2）:102-104.

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