宫颈上皮内瘤变１８０例临床分析

[摘要] 目的:探讨宫颈上皮内瘤变 (CIN) 的诊断及治疗方法。方法:回顾分析2001年1 月～2009年1月住院治疗的180例 CIN 的临床资料。结果:180例 CIN患者,其中,接触性出血占40%,白带异常占36.7%,患者就诊以同房后出血、白带异常为主要原因。180例中,显微定影式阴道镜检出宫颈病变176例(97.78%)。HPV 阳性145例,阳性率为80.6 %,CIN分级与HPV感染呈正相关。结论:宫颈细胞学检查结合阴道镜检是诊断CIN的有效方法,CIN及其级别与HPV感染之间有重要关系。对不宜手术的原位癌患者可行单纯腔内放疗。

[关键词] 宫颈上皮内瘤变;诊断;治疗

[中图分类号] R737.33[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-026-03

Clinical analysis of 180 cases of cervical intraepithelial neoplasia

CHEN Caixia, LUO Qin, YU Liying

(Department of Obstetrics and Gynecology, Dongcheng Hospital of Dongguan City, Dongguan 523700,China)

[Abstract] Objective: To investigate the diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia(CIN). Methods: The clinical datas of 180 cases of CIN hospitalized in our hospital from January 2001 to January 2009 were retrospectively analyzed. Results: Among 180 cases of CIN, bleeding accounted for 40%, abnormal leucorrhea accounted for 36.7%.The main cause of visit were bleeding after sex life, abnormal leucorrhea. Among 180 cases, 176 cases of cervical lesions were detected by micro-fixing type colposcopy. 74 cases of HPV-positive,the positive rate was 80.6%, CIN grade and HPV infection was positively correlated. Conclusion: Combination of cervical cytology with colposcopy diagnosis is an effective diagnosis means for CIN. Cervical intraepithelial neoplasia and its level have important correlation with HPV infection. Patients with carcinoma in situ who are not suitable for surgery can accept intraluminal radiotherapy alone.

[Key words] Cervical intraepithelial neoplasia; Diagnosis; Treatment

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN),包括宫颈上皮的非典型增生及子宫颈原位癌。宫颈癌在妇科恶性肿瘤发病中占首位,在发展中国家,宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。CIN病理分级分为 3级,即 CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级,级别越高细胞的异型性越大,越易转化为宫颈浸润癌[1]。因此,早期诊断并积极治疗 CIN对提高宫颈癌的生存率及预后有重要意义。因此,对于CIN 的准确诊断及恰当治疗至关重要,本文总结9年来收入我院治疗的CIN 共 180例,具体如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1 月～2009年1月,住院治疗的180例宫颈上皮内瘤变患者,CIN的诊断标准:根据异型上皮占据宫颈上皮层内的范围,CIN 分为:CIN Ⅰ级,异型细胞局限在上皮层的下1/3;CIN Ⅱ级,异型细胞局限在上皮层的下1/3～2/3;CIN Ⅲ级,异型细胞几乎累及或全部累及上皮层,即宫颈重度不典型增生及原位癌。患者年龄 22～75岁,平均46.2岁。其中CINⅠ级平均 44.8岁,CINⅡ级平均 43.8 岁,CIN Ⅲ级平均47.7 岁。平均孕次4.7 次,平均产次 3.2次。

1.2 研究方法

对 180例CIN患者病例资料进行回顾性分析,包括临床表现、HPV 感染情况、宫颈脱落细胞学检查、阴道镜下多点活检及手术方式等情况。

2结果

2.1 CIN患者症状特点

其中,接触性出血占40%,白带异常占36.7%,患者就诊以同房后出血、白带异常为主要原因。少数为不规则阴道流血,后者均做诊刮,排除子宫内膜病理改变。见表1。

表1180例CIN症状统计

2.2 CIN级别与 HPV 感染的关系

CINⅠ级中的 HPV 感染率为33.3 %,CIN Ⅱ级为 85.4 %,CIN Ⅲ级为95.8%,提示 CIN 病变越重,HPV阳性率越高。见表2。

表2 宫颈上皮内瘤变级别与 HPV 感染的关系

2.3宫颈液基细胞学与术后组织病理关系

180例患者全部行细胞学检查。检查结果:未明确意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS 53例,低度鳞状上皮内病变 LSIL 76例,高度鳞状上皮内病变 HSIL 38例,结果正常及炎症3例。见表3。

表 3宫颈细胞学与术后组织病理关系比较(例)

2.4阴道镜检查

应用显微定影式阴道镜检出了97.78%,宫颈病变176/180例,但2例CINⅠ和2 例CIN Ⅲ未见异常图像。一种病变在阴道镜下可以有一种或多种图像。见表4。

表4 CIN的阴道镜检查结果(例)

2.5 CIN的治疗方法

所有患者均在我院治疗,宫颈锥切 LEEP刀切除者68例,全子宫切除术者 76例, 扩大子宫切除者28例,次广泛子宫切除术者4例,广泛子宫切除和腔内放疗各2例。见表5。

表5180例CIN的治疗方法(例)

3讨论

3.1 CIN的病因

生物学和流行病学研究发现人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是CIN和宫颈癌发生的主要原因。但是单独HPV感染并不足以引起CIN和宫颈癌,CIN及宫颈癌的发生是HPV感染与其他因素协同作用的结果。可能的危险因素包括长期营养缺乏、口服避孕药、免疫抑制和沙眼衣原体感染、HSV-Ⅱ感染、HIV感染等性传播病。目前已确定与CIN密切相关的因素还有性生活紊乱、性生活过早(<16岁)、吸烟、经济状况低下及长期的性激素缺乏。

3.2 CIN的检查

随着 CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化,医学界对CIN的诊治引起了广泛重视。CIN作为宫颈癌的癌前病变,它的外表可以是正常的,但细胞学或组织学检查已经有了异常增殖的改变,这种改变包括上皮细胞异型学特征和一定的分化能力,可以说在某种意义上CIN具有双相发展的可能性。本组资料表明20.6%的CIN患者无症状,加之常见的症状为白带增多、阴道不规则出血、绝经后出血和接触性出血等。因此,根据临床观察无法诊断,早期诊断必须依靠宫颈涂片、阴道镜检查等必要的检查手段。有文献报道阴道镜下活检与细胞学结合早期诊断宫颈癌的阳性率达 94.9%,本组两者结合诊断CIN的阳性率为97.78%,显著提高了细胞学检查的阳性率。同时对于多点活检诊断为 CIN有子宫切除指征的患者,在全子宫切除术前行宫颈锥切可以排除浸润癌,减少盲目地扩大手术范围,还有利于医生和患者选择手术方式,无论是经腹、经阴道还是经腹腔镜等。阴道镜下宫颈多点活检组织病理学检查是诊断宫颈病变的可靠方法。目前由于年轻妇女性行为观念的改变, 不安全的性行为及 HPV感染, 会导致年轻女性宫颈癌的发病率的上升。因此,卫生部建议所有有性生活妇女应当从18岁开始就做宫颈细胞学的定期检查,并应遵循国际公认的细胞学-阴道镜-组织学的三阶梯原则[2]。

3.3 CIN与HPV感染

现已明确人乳头瘤病毒 HPV 感染是宫颈癌的根本致病因素。高危型 HPV 感染可以引起宫颈癌,其中,HPV16、18型与CIN关系密切,其病毒负荷与癌的发生呈正相关。在本组的研究中,CINⅠ中的HPV感染率为33.3%,CINⅡ为 85.4 %,CIN Ⅲ为95.8%,提示CIN病变越重,HPV阳性率越高。如何防止并治疗HPV感染是防止宫颈癌发生的关键[3]。有报道表明,HPV 感染与尖锐湿疣、CIN及宫颈癌关系密切。HPV阳性的确预示着宫颈高度病变的存在或将来有可能发展为高度病变的可能[4]。同时,近年宫颈癌的发病年龄明显年青化的趋势也可能与HPV感染有关。因此,将高危型HPV检测纳入宫颈防癌筛查方案中可以提高宫颈病变诊断的准确率。

3.4 CIN的转归

CIN的转归问题是多年来临床十分重视的问题。临床观察发现不是所有的CIN均可发展为宫颈癌,因此了解CIN的自然转归可以指导临床治疗,CIN可以有四种转归方式:好转、消退、持续存在、发展为癌。研究发现从CINⅠ和CINⅡ进展到CINⅢ的比率分别是11%和22%,进展到侵袭性宫颈癌的比率则更低,分别是1%和5%。事实上,大多数(57%)CINⅠ和相当数量(43%)的CINⅡ都能自行消退,CINⅢ可以由低级别CIN发展而来,也可以由原无病变的上皮直接发展而来。CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4～5倍,因此对该类患者需进行长达 10 年甚至终生的随访[5]。因此,对于CINⅢ无疑应当积极治疗,但对于CINⅠ和CINⅡ是否应积极治疗,则成为争论的焦点。

3.5 CIN的治疗

宫颈病变的治疗应根据 CIN 的级别、患者的年龄、婚育情况、病变程度、范围、病程等综合考虑,做到治疗规范化、个体化[6]。20世纪 70～80年代 CIN以物理治疗和手术治疗为主,目前 CIN的治疗渐趋规范化,90年代后陆续报道新的方法 LEEP术治疗CIN,LEEP治疗具有简便易行,省时廉价,并发症少,在门诊进行等优点。90年代另一个广泛关注的是重新认识宫颈冷刀锥切CKC 在 CIN诊治中的价值[7]。CINⅠ的患者只有约15 %的病变继续发展,对其治疗意见不一,所以 CIN Ⅰ有较高的自然转归率,可以完全自愈。对 CIN Ⅱ的患者可给予物理治疗,如冷冻、激光、电凝等。CIN Ⅲ进展到癌的机会明显增多,有报道65%以上的重度不典型增生可发展成原位癌,18%～36%的原位癌进展为浸润癌,且 CIN Ⅲ常与早期浸润癌并存,故对于无生育要求的 CIN Ⅲ者行全子宫切除是首选的治疗方法。

3.6 总结

CIN是一种局限在上皮内的具有向宫颈癌发展的可能性,本身并不具有恶性肿瘤的生物学特性,所以治疗时只需要完全去除病灶就能够达到治疗目的,同时应尽可能地保留患者的生育功能。但是目前因宫颈癌发病率升高、患者年龄有年轻化的趋势。宫颈癌形成之前有一个相当长的癌前病变期及原位癌阶段,只要认识到其发病原因主要是HPV感染,有性生活的妇女出现宫颈接触性出血为CIN最重要的阳性体征,并认真地普查和随诊,采用阴道镜检查结合定点活检提高诊断率,积极处理癌前病变,完全可以阻断病程,预防宫颈癌特别是宫颈浸润癌的发生,早期诊断和早期治疗,可以达到治愈,治疗后应定期随访[8]。术后注意观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况,同时做好复查工作,将CIN的复发率降到最低。

[参考文献]

[1]李林,丘平,刘久英.204例宫颈上皮内瘤变临床分析[J].河北医学,2006,12(10):1032-1033.

[2]祖恩慧,汪光慧,孙建群.98例宫颈上皮内瘤变的临床分析[J].九江医学,2008,23(2):41-42.

[3]翟锦娣.宫颈上皮内瘤变136例临床分析[J].医学文选,2005,24(4):516-517.

[4]张文瑾,严德文,魏若菡.45例宫颈上皮内瘤变的临床诊治分析[J].临床医学,2008,28(7):73-75.

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[6]程爱花.宫颈上皮内瘤变76例临床分析[J].肿瘤学杂志,2007,13(3):220-221.

[7]章文华,李淑敏,李楠,等.318例宫颈上皮内瘤变的临床分析[J].临床肿瘤学杂志,2006,11(9):666-669.

[8]林群.宫颈上皮内瘤变56例临床分析[J].贵州医药,2007,31(9):831-832.

(收稿日期:2009-05-06)

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