CT导向下125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床应用价值

【摘要】 目的 评价CT导向下125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床应用价值。方法 回顾性分析在CT导向下和采用计算机立体定位系统（TPS）设计后布源125I粒子的29例恶性肿瘤患者的影像资料及随访疗效的结果。结果 术后2、4、6个月的总有效率分别为72.4%、82.8%、86.2%， 1年局部控制率为73.9%， 1年生存率为79.3%。结论 CT导向下125I粒子植入治疗恶性肿瘤具有精确定位， 肿瘤靶区高剂量照射， 周边组织损伤少， 局部疗效显著的优势。

【关键词】 碘放射性同位素；肿瘤， 各部位；放射学， 介入性；近距离放射疗法

CT导向下125I粒子植入治疗以其独特的微创和高度适形等优势广泛应用于全身各种恶性肿瘤的治疗中[1-4]， 作者搜集了本院自开展125I粒子植入治疗以来的29例恶性肿瘤患者的临床和影像资料， 并结合复习有关文献， 回顾性分析总结经验， 旨在不断改进， 进一步扩大该方法的临床应用研究， 延长患者生存期与改善患者生活质量。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组29例， 男21例， 女8例， 年龄45～76岁， 平均年龄59.8岁， 肺癌11例， 9例失去手术机会；肝癌6例， 其中1例肝癌行碘油栓塞术后再行粒子植入， 其余为不愿或不宜手术；甲状腺癌5例， 鼻咽癌3例， 牙龈癌2例， 均为放化疗后复发；胰腺癌2例， 无法手术且化疗无效。肿瘤大小2.4～9.8 cm， 平均5.8 cm， 4例患者肿瘤大小﹥7 cm。术前患者均签署125I粒子植入知情同意书。

1. 2 仪器设备 使用西门子Somatom Emotion16排螺旋CT机， 扫描条件为120 kV， 管电流自动调节， 层厚5 mm。125I放射性粒子由中国原子能科学研究所制造， 为外包钛合金的密封结构， 长4.5 mm， 直径0.8 mm， 半衰期T12=59.6 MBq。计算机立体定位系统（TPS）为珠海和佳HGGR-2000型放射性粒子治疗计划系统。TPS做出术前计划， 求出所需粒子的总活度， 粒子的数量及空间分布。

1. 3 治疗方法 CT引导下经皮穿刺种植， 术前给予镇静剂和局部麻醉， 术中监测生命体征， 先行病灶区CT扫描， 选择合适的进针点和进针路径， 在病灶对应的体表贴定位标记， 从肿瘤中心平面开始， 将18G穿刺针穿刺入瘤体内， 穿刺针远侧段距离肿瘤边缘5 mm处， 再次CT扫描确定针尖位于预定靶点， 连接植入器， 拔出针芯， 将粒子按每隔1 cm间距， 将粒子按TPS计划将粒子植入肿瘤体内， 操作完成后拔出植入针， 包扎， 压迫， 术后立即行CT扫描观察术中有无并发症的发生， 并观察粒子在病灶内的分布， 输入TPS行粒子重建， 剂量验证， 发现冷区1周内补种。

1. 4 疗效评价 对比粒子植入前后的CT影像资料以确定疗效。疗效评价标准， 分为完全缓解（CR）：肿瘤完全消失， 影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影；部分缓解（PR）， 肿瘤缩小， 乘积比治疗前减少≥50%；无变化（NC）：乘积比治疗前减少<50%或增大<25%；进展（PD）：乘积比治疗前≥25%或出现新病灶。治疗6个月内的近期总有效率以CR+PR患者所占的百分率表示；12个月后的治疗以局部控制率计算， 其中肿瘤消失， 缩小， 无变化为局部控制， 进展或死亡为失控。

1. 5 随访观察 在术后2、4、6、12个月进行螺旋CT检查， 观察肿瘤大小的变化， 6个月后电话追踪随访患者生存状况， 每3～6个月复查CT 1次， 评价患者近期平均生存期。

2 结果

2. 1 粒子植入情况 29例患者中， 27例CT引导下1次完成粒子植入， 2例在1周内分2次完成粒子植入。植入粒子9～74粒， 平均39.7粒。

2. 2 疗效评价 根据术后2、4、6、12个月的CT扫描结果与治疗前比较， 术后2个月， CR 7例， PR 14例， NC 8例， PD 0例， 有效率72.4%；术后4个月， CR 10例， PR 14例， NC 5例， PD 0例， 总有效率82.8%；术后6个月CR 10例， PR 15例， NC 2例， PD 2例， 总有效率86.2%；术后12个月CR 6例， PR 9例， NC 2例， PD 6例， 局部控制率73.9%。

2. 3 生存评价 随访9～20个月， 平均16个月， 1例患者于术后9个月死于甲状腺癌， 3例患者于术后11个月死于肝右叶肝癌， 2例患者术后12个月死于肺癌；1例患者术后15个月死于鼻咽癌， 5例患者于术后随访15～20个月时发现肿瘤复发及远处转移， 1年生存率为79.3%。

2. 4 不良反应与并发症 术后产生食欲减退、腹泻、咳血、发热等症状， 因症状轻微， 经对症支持治疗后自行消失；3例出现气胸， 肺压缩均在30%以内， 症状轻微， 未行特殊治疗自愈。4例发现粒子游走现象， 肺内游走2例， 腹腔游走2例， 在随访期内患者均无明显不适。

3 讨论

CT作为全身各部位的导向设备[5]， 其定向引导技术进行的各种介入治疗， 又是疾病治疗的重要补充手段， 125I粒子植入治疗的进步受益于CT引导下经皮穿刺术的出现， 具有微创的特点。CT导向下可明确肿瘤位置与模板位置的关系， 指导进针方向， 直观地了解粒子植入针的位置， 适时调整粒子植入位置， 保证粒子正确植入；CT引导下治疗区定位精确， 粒子分布与肿瘤形状非常适合， 保证了粒子植入分布的相对均匀性；多层螺旋CT的应用使图像具有更高的空间分辨率和密度分辨率， 可清晰显示病灶大小， 外形， 病灶内的坏死空腔区， 以及与相邻组织结构的解剖关系， 为适形治疗提供了可靠信息；CT扫描对粒子位置显示清晰， 无需增强即可明确放射粒子与周围重要脏器的关系， 还能很容易地观察肿瘤内粒子分布有无变动及有无粒子游走出病灶之外， 这便于在植入术后定期复查中及时对治疗方案进行相应调整；CT引导下还能及时观察在穿刺及治疗过程中能有效减少并发症的发生， 避免了对重要血管及脏器的损伤。另外， CT导引下还可对术中植入计划不理想的区域进行调整部位反复植入。因此， CT在放射性粒子植入治疗中起着重要的作用， 具有精确定位， 安全， 可重复治疗等特点。

125I粒子植入治疗离不开三维治疗计划系统的应用， 粒子植入原则上应按TPS的要求， 使剂量尽量分布均匀， 因此， 粒子源在靶区的分布十分关键， 所有接受粒子治疗的患者术前必须制定治疗计划， 以预测剂量的分布[6]。而TPS的基本特征是构成一个三维适行放疗的空间， 保证粒子治疗剂量在靶区内呈三维立体空间分布， 可大大提高粒子治疗的精度。这需要将CT扫描的图像等相关数据输入到TPS系统进行治疗计划的设计， 精确判定肿瘤靶体积， 确定植入粒子用量， 粒子数， 计算出理想的靶区内粒子分布图， 使治疗区域的剂量场与肿瘤区高度适形， 降低正常组织受损伤的发生率。根据TPS计算布源， 可评估靶区所受处方剂量及周围剂量所涵盖的区域， 在CT引导下将粒子植入到肿瘤瘤体内， 使125I粒子在肿瘤组织内持续照射达到近距离杀灭肿瘤的作用。术后应用TPS质量验证， 评估植入后粒子的实际剂量分布及肿瘤周围组织的实际接收的剂量， 本文27例患者进行术后质量验证显示所用处方剂量涵盖的范围包括了90%以上的靶面积或靶体积， 2例患者发现冷区和剂量不足后均在1周内进行了粒子补种。所以， TPS是对125I粒子植入治疗恶性肿瘤的剂量指导， 可使治疗靶区的粒子剂量精确合理分布， 为达到高效治疗肿瘤提供了重要的参考依据。

综上所述， 对29例125I粒子植入治疗恶性肿瘤的结果评价及随访观察， 可以看到近距离照射肿瘤近期疗效显著， 局部控制率取得较好的结果， 而且不良反应和并发症较轻微， 在CT导向穿刺和TPS的剂量分布设计下使125I粒子在恶性肿瘤的治疗中发挥着独特的优势。

参考文献

[1]费勇.碘-125粒子在治疗恶性肿瘤中的研究进展.国际医学放射学杂志， 2013， 36（5）：456-459.

[2]胡疏， 成先义， 高宙， 等. 125I粒子组织间植入近距离治疗恶性肿瘤.同位素， 2011， 24（1）：34-38.

[3]王秀平， 邵成伟， 田为中. CT引导下125I放射性粒子植入治疗中晚期肝癌效果研究.实用医学影像杂志， 2012， 13（4）：250-253.

[4]黄振国， 张雪哲， 王武， 等. CT导引下125I粒子植入在治疗恶性肿瘤中的应用.中华放射学杂志， 2004， 38（9）：921-925.

[5]王俊杰.放射性粒子种植治疗前列腺癌（基础篇）.中国微创外科杂志， 2002， 2（2）：82-84.

[6]任凌， 王振常. 影像学在125I粒子组织间近距离治疗肿瘤中的应用.中国实用医药， 2009， 4（6）：220-222.

[收稿日期：2014-04-15]

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