腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石临床疗效观察

[摘要] 目的：探讨了腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石临床疗效。方法：回顾性分析我院2009年1月—2010年11月，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石患者105例的临床资料。结果：105例患者中，胆囊合并胆总管结石85例，单纯性胆总管结石13例，胆总管结石合并肝吸虫病4例，胆总管结石合并左肝右肝管结石3例。结论：腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，已逐渐被肝胆外科医师及患者所接受，值得推广.

[关键词] 腹腔镜；胆道镜微创；胆道结石

胆道结石是胆道系统中最常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。一般与胆道感染（尤其是寄生虫的感染）有关。胆汁的淤积及胆固醇代谢失调为结石的主要原因，且往往是多种原因综合形成结石，随着腹部外科微创技术的进展，微创技术代替传统开腹手术越来越普遍。我院采用腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石105例，取得了较满意的疗效，报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2009年1月—2010年11月，腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石患者105例，其中男性61例，女性44例，男女比例为1.38：1；年龄27~93岁，中位年龄51.2岁。105例患者中有85胆囊合并胆总管结石，13例为单纯性胆总管结石，4例为胆总管结石合并肝吸虫病，3例为胆总管结石合并左肝右肝管结石。81.9%的患者均有不同程度胆道感染症状。病程最长者28年，5例为第2次手术，2例为第3次手术。术前肝功能Child-pugh分级为A或B级。术前均经B超、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT或MRCP等影像学检查。其中急诊手术21例，择期手术84例。

1.2手术方法

腹腔镜手术前准备，气管内插管全麻、气腹。四孔法行腹腔镜手术，常规解剖胆囊三角，断扎胆囊动脉，结扎胆囊管上端后先不急于切断胆总管，助手钳住胆囊向外上方适度牵拉，暴露胆总管，并保持胆总管适度张力，避开血管，选择在十二指肠上1cm胆总管前方纵行切开0.5~1cm，切口长度可根据结石大小适度延长，吸净溢出的胆汁。从剑突下套管置人纤维胆道镜，探查胆总管及肝内胆管。胆总管结石处理：胆总管探查后若小于1cm的结石，可通过胆道镜用套石篮套取结石；若结石较大超过1cm，可先在胆道镜下用碎石仪击碎后再用套石篮套取结石，直至结石取净；肝内胆管结石入套石篮往往比较困难，多需碎石后取出。若肝内胆管结石不能一次取尽，可留T管6~8周后经窦道用纤维胆道镜取出结；若发现胆道肿瘤则中转开腹。退出胆道镜，根据胆总管扩张情况选用适当大小T管置入胆总管，镜下5/0肠线连继缝合胆管切口，将T管经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出体外，用注射器适度压力将生理盐水经T管注入胆总管，观察胆总管周围有无渗水，将渗漏点缝闭。再切除胆囊，冲洗腹腔，于网膜孔处放置腹腔引流管从右侧腋前线肋缘下切口引出。

2.结果

胆囊合并胆总管结石85例，13例为单纯性胆总管结石，4例为胆总管结石合并肝吸虫病，3例为胆总管结石合并左肝右肝管结石，均行腹腔镜联合胆道镜下胆囊切除+取石。96例留置“T”型管，9例行一期胆总管缝合；手术时间40~190min，平均69min；患者4~8d夹管后出院，术后平均住院时间5.4d。2例术后残余结石，术后8周均经T管窦道胆道镜取石治愈；常规术后8周拔出T管，1例因拔除T管后出现不同程度的胆瘘，1例保守治疗后治愈，1例保守治疗后无效经开腹手术重置T管后治愈。术后随访1~49（21±11）个月，1例总管结石患者术后仍胆总管扩张，胆总管出口相对狭窄，反复发生胆道感染，行胆肠吻合术后治愈，4例术后胆总管结石复发行再次手术，1例左肝管结石复发行左肝外叶切除。

3.讨论

腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，已逐渐被肝胆外科医师及患者所接受[1]。一般来说，胆囊结石合并胆管结石、胆囊炎合并胆管结石、胆管结石行传统开腹胆囊切除并胆总管切开取石，或行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）碎石取石并腹腔镜下胆囊切除。开腹创伤大；ERCP碎石取石并腹腔镜下胆囊切除能达到微创目的，但费用高，ERCP切开十二指肠乳头后，术后增加逆行感染机会；一部分既往行胃大部切除胃空肠吻合术无法行ERCP只能行传统手术。这些困惑问题在腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石均可避免。本组有1例肝内胆管结石均需术后经窦道行胆道镜取石方治愈。同时术中使用胆道碎石仪是大结石和部分肝内胆管结石行微创手术成为可能的重要手段。

我们认为腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆道结石要求术者应具有丰富的开腹胆总管手术经验及腹腔镜及胆道镜探查技巧和熟练的腔镜下缝合打结技术。在腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用中，我们认为关键步骤为缝合胆总管，缝合时将弧行针扳直后缝合，以便夹持缝针，要全层缝合，要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1~2mm，以预防术后胆总切开边缘坏死；一期缝合患者要求胆总管壁无水肿，胆道感染不重，结石保证取净，缝合可靠严密。留置T管缝合后，应常规经T管注水检查有无明显渗漏，防止胆瘘发生。尽管腹腔镜联合胆道镜进行胆总管切开探查术应用范围越来越广，但其仍不能完全代替开腹手术，当出现腔镜下难以分离的粘连、出血，胆管狭窄，医源性损伤等，均需中转开腹处理[2]。术后拔除T管指证仍无标准，一般认为，腹腔镜探查术创伤小、腹腔干扰小以致T管窦道形成晚，T管留置时间长，一般不少于4周。对于高龄营养状态差的患者，T管留置时间需要更长，本组患者拔管时间均为8周，其中有1例因窦道未完全形成拔管后出现胆汁性腹膜炎。如何缩短拔管时间有待进一步临床实践研究。

参考文献：

[1]谢敖文，彭欣然，聂剑宏，等.肝内外胆管结石腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗的探讨[J].中国内镜杂志，2009，（01）.

[2]张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志，2009，（01）.

[3]韩威，张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状[J].中国实用外科杂志，2009，（01）.

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