肺癌放射治疗后放射性肺炎与剂量体积直方图相关性分析

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1资料与方法

1.1一般资料  选取2017年1月～2018年5月佳木斯大学附属第一医院放化疗科行肺癌放射治疗的患者50例。所有患者按计划完成根治剂量放疗且随访时间（≥6个月）及资料符合本研究要求。所有病例均经病理组织学检查证实，且所有患者无明显放疗禁忌，无腹主動脉旁转移，既往未接受放疗，无肿瘤病史，ECOG评分0～2分。其中男性35例，女性15例;中位年龄63岁;左肺28例，右肺22例;原发灶位于上叶28例，中/下叶22例;鳞癌20例，腺癌17例，小细胞肺癌10例，其他3例;32例患者接受过化疗;31例患者有吸烟史;22例患者既往有肺部疾病;受照射总剂量50～70 Gy 45例，>70 Gy 5例，射野个数≥5个47例，<5个3例。

1.2治疗方法  所有患者放疗前均完成热塑性胸部体膜制作、带膜定位CT扫描，层厚5 mm，扫描范围从下颌至肾上极范围，全肺包全、放疗医师在肺窗上（窗宽1600，窗位-600）勾画靶区，大体肿瘤体积（GTV）为病变毛刺及转移淋巴结区，临床靶体积（CTV）为GTV外扩10 mm和区域淋巴结，计划靶区（PTV）为CTV外放8～10 mm，勾画正常组织，包括脊髓、全肺、心脏、肝脏、双肾、食管及可评价的正常器官，物理师借助放射治疗计划系统（TPS），完成照射野布局，剂量分布计算并制定DVH图，通过放射野方向观（BEV）设计，共面4～9个野，要求95%等剂量线覆盖PTV。应用VARIANIX直线加速器进行治疗，1次/d，每次1.8～2.0 Gy，5次/周，总剂量50～75 Gy。危及器官限制：双肺V20<30%，V30<20%，MLD≤18 Gy，心脏V30≤40%，食管V50≤50%，脊髓 Dmax≤45 Gy。

1.3观察指标  放疗计划中DVH的参数：V5，V10，V20，V30及MLD;患者的临床资料：年龄，性别，吸烟史，化疗史，肿瘤位置及病理分型，放疗总剂量及射野个数。

1.4随访评价及RP分级  第1次随访在治疗后1个月，以后1年每3个月随访1次，通过胸部CT及患者临床表现评估。根据RTOG/EORTC的诊断分级标准[4]确定RP的发生：0级：无变化;Ⅰ级：轻度干咳或呼吸困难;Ⅱ级：轻微活动即可出现呼吸困难，休息时无症状;Ⅲ级：重度呼吸困难，休息时亦有，并有明显影像学改变;Ⅳ级：严重呼吸功能不全，需要持续吸氧。

1.5统计学方法  所得数据采用SPSS 24.0软件进行统计学处理，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床基本资料比较  发生0级放射性肺炎的有21例（42.00%）分为无RP组，发生1～4级放射性肺炎的有29例（58.00%）分为有RP组，其中1级19例，2级8例，3级2例，无4级RP发生。有RP组和无RP组患者在年龄、性别、肿瘤位置及病理分型、放疗总剂量及射野个数等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），而化疗史和吸烟史比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者DVH剂量学参数比较  有RP组和无RP组所有DVH参数：V5，V10，V20，V30，MLD均与放射性肺炎相关，差异有统计学意义（P<0.05），其中V5，V20，V30相关性最大（P=0.001），见表2。

3讨论

RP的发生机制主要有：①肺泡上皮损伤;②肺血管内皮细胞损伤;③肺泡巨噬细胞生长因子;④免疫反应;⑤淋巴管受累;⑥巨细胞病毒参与[5]。正常组织受照射后的直接影响是产生活性氧（Ros）和氮（Rns）物种，从而对DNA、脂类和蛋白质产生氧化损伤，导致细胞损伤甚至死亡，最后引起机体发生炎症反应，以致放疗计划的制定及患者的预后都受到相当大的影响[6]。如何降低RP的发生率成为评估一个放疗计划是否理想的重中之重。目前国内外多项研究中显示，DVH的相关参数指标可以直观的识别和制定放疗方案以助于评估放射性肺炎的风险分层和严重程度[4，7，8]。

本研究显示，全肺V5，V10，V20，V30及MLD均与放射性肺炎相关，其中V20，V30相关性最大（P=0.001），因此在制定放疗计划时，为避免剂量毒性并发症的影响，应严格控制V20，V30的剂量。研究报道，V20可作为预测放射性肺炎发生率的独立指标，当它控制在22%左右，RP发生率最低[9]。有学者认为，当V30<30%时，可将发生放射性肺炎的危险性降到最低[8]。同时针对有不同既往史患者，有研究指[10-12]出，患者的吸烟史、化疗史均可作为评估RP的独立因素，化疗增加放射性肺毒性因此化疗后患者应降低V20值。同时，多项研究指出[2，13]，本研究中的其他因素，如肿瘤位置，肺部疾病史，病理类型等与RP的发生关系不大。

综上所述，放射治疗前应全面考虑到患者的一般情况，并评估好相关剂量学参数，优化出合理安全的治疗方案。预测RP的指标远远不止于上述所提，由于病例数较少，相关指标可能未显示出它的实际意义，尚需要大样本分析。

参考文献：

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收稿日期：2018-11-27;修回日期：2018-12-12

编辑/杨倩

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