输尿管病变的影像诊断方法比较

【摘要】目的优化输尿管病变的检查方法，提高输尿管疾病影像诊断及鉴别诊断水平。方法回顾性分析55例输尿管病变：输尿管癌13例；输尿管结石15例；输尿管良性狭窄5例；输尿管结核2例；盆腔及腹膜后肿瘤5例；先天发育异常7例，输尿管囊肿3例；巨输尿管2例；腔静脉后输尿管1例。采用腹部平片；静脉尿路造影；大剂量静脉尿路造影，穿刺肾盂造影，B型超声，CT平扫加增强扫描，CT尿路造影（CTU）经工作站进行（MPR）多平面重组，曲面重组（CPR）；容积再现（VR）等重建，MRI常规T1WI＼T2WI及动态增强扫描，尿路磁共振水丞相（MRN），观察输尿管病变，在各种检查方法中影像表现，并进行比较分析。结果腹部平片对大部分阳性输尿管结石可做出明确诊断，静脉肾盂造影可观察肾功能情况，严重梗阻，可表现为显影浅淡或不显影，不能观察输尿管与周围组织关系；B超对肾积水敏感；CT检查及MRI检查可准确显示输尿管病变位置、形态及与周围组织关系，结合增强扫描及图像后处理功能对多数输尿管病变可做出正确诊断。结论各种影像检查方法综合应用，有利于输尿管病变查出及诊断，CT检查与磁共振检查能更好显示输尿管病变特征，在鉴别诊断及临床治疗方面提供了重要信息。

【关键词】输尿管病变；影像诊断；方法；比较

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.018文章编号：1004-7484（2014）-01-0020-02

输尿管病变：分为①原发性输尿管病变：包括输尿管癌；输尿管结石；肾及输尿管先天性畸形；输尿管炎症；输尿管结核；输尿管囊肿等②继发性输尿管病变：包括腹膜后纤维化；腹—盆腔肿瘤；淋巴结转移；医源性输尿管损伤；下腔静脉后输尿管；输尿管破裂等。

大多数造成输尿管梗阻：可继发性引起肾功能损害，影像学检查方法有：腹部平片，静脉肾盂造影，逆行肾盂造影，大剂量静脉肾盂造影；穿刺顺行性肾盂造影，超声诊断：CT诊断；磁共振泌尿系统水成像。等各种诊断方法，各有优缺点，应合理综合应用。本组各种资料共55例。

1材料与方法

55例中，男34例；女21例，年龄10-82岁，所有患者均做过B型超声检查，做静脉肾盂造影34例，逆行肾盂造影7例；大剂量肾盂造影3例；检查当天空腹排尿，检查前半小时行清洁灌肠，注射盐酸山莨菪碱注射液，腹带加压，经静脉注射优维显300mg.ml-50ml，在数字胃肠机透视下，根据肾盂、肾盏及输尿管显影情况随时点片，解除压迫后2帧/秒，连续点片。观察输尿管动态充盈情况效果满意；大剂量静脉肾盂造影，用优维显100ml加压静脉滴注5分钟滴完，不需要加压，取头低足高位，透视下点片，穿刺肾盂造影用于肾功能严重损害，静脉尿路造影不显影，在超声引导下进行穿刺，尽量多抽出肾盂积水，证实针尖在肾盂内后，注入小于抽出液量的造影剂，然后透视下点片，对疑有输尿管阴性结石进行CT平扫检查，其它输尿管病变均行平扫及增强CT平扫。CT扫描：采用平扫、皮质期、实质期、排泄期共四期扫描，部分病人加扫延迟期，层厚1mm，层间距1mm采用多平面重建（MPR）；曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）容积重建（VR）技术在工作站进行图像后处理。所有造影检查均需做碘对比剂过敏实验。

2结果

2.1输尿管癌最常见的是移行上皮细胞癌好发于下段输尿管，具有多灶性特点，输尿管息肉好发于上1/3段。13例输尿管癌位于：右输尿管下段癌6例。左输尿管下段7例。造影示梗阻部不规则截断。B超在膀胱充盈下示输尿管下段内与输尿管长轴一致低回声影。1例伴盆腔转移。输尿管癌CT检查均显示梗阻部位、病变、形态、长度及周围结构的关系，输尿管癌表现为突然截断或偏心性狭窄，局部管壁增厚或软组织肿块，增强后中度强化，狭窄段反位相对较短，输尿管与肾盂扩张明显，MRI可见异常软组织信号，患者年龄多偏大，且症状相对较轻。

2.2输尿管结石15例，上段6例，中段4例，下段5例；平扫示高密度影，边缘光滑或不规则，长轴与输尿管长轴一致。造影表现为造影剂在结石部位完全停止。或仅有少量造影剂通过，上部输尿管不同程度扩张，阻塞处可见密度更高结石影；B超超声上端输尿管结石及扩张输尿管追踪，大多数可明确诊断。第3狭窄处结石在膀胱充盈下可清晰显示，中间段由于肠腔气体干扰显示不清。1例造影为梗阻端无特征，CT扫描证实为结石。

2.3输尿管良性狭窄5例，都表现为一段渐进性狭窄，狭窄段相对较长，增强扫描管壁明显强化，CT及MRI示局部管壁不厚或轻度增厚，管腔内及管周未见一场密度及信号影。梗阻端呈鸟嘴样，边缘光滑1例，不光滑2例。近端输尿管扩张，程度可轻可重，其中1例有盆腔手术史，1例有碎石史；1例有腹部外伤史。2例静脉肾盂造影，1例穿刺肾盂造影，2例腹膜后纤维化。增强CT示输尿管及下腔静脉，腹主动脉被不规则较明显强化组织肿块包绕，均为手术证实，类似于腹膜后转移瘤或淋巴病变。结核病变段输尿管管壁不均匀增厚，呈串珠状改变。增强后成环形强化，多并发肾结核和膀胱结核，病肾可见多发性空洞。

2.4外在病变所致梗阻：盆腔肿瘤1例，腹膜后肿瘤5例，CT增强扫描示输尿管被软组织肿块侵蚀，包绕，推移，边缘大多毛糙欠光滑。MRI表现长T1、长T2异常信号，有相应的恶性肿瘤征象。

2.5先天发育异常6例：1例为肾盂输尿管交界处狭窄；1例造影梗阻端呈鸟嘴样，手术证实为迷走血管；输尿管中段狭窄1例，手术证实为输尿管先天隔膜；2例马蹄肾。肾盂输尿管重复畸形2例，上方扩张积水肾盂疑感染囊肿穿刺抽液后造影示远端输尿管为一盲端。

2.6输尿管囊肿3例，为输尿管口狭窄或功能性挛缩致输尿管远端扩张而突入膀胱。3例均位于左侧输尿管。超声下示球形，在充盈膀胱及囊肿内液衬托下，囊肿皆呈“线样”强回声，其中1例囊肿内伴多发性结石。2例静脉肾盂造影，输尿管下端扩张如“眼镜蛇头”样较具有特征。

2.7巨输尿管2例。均为双侧性，B超示肾盂输尿管明显扩张，内示散在点状强回声为感染所致。穿刺肾盂造影示输尿管全程显著扩张，本病为原发性输尿管神经-肌肉结构不良所致。

2.8腔静脉后输尿管1例，为胚胎期下腔静脉发育异常所致。正常输尿管上端与肾相接，下端通入膀胱，腔静脉后输尿管不再下腔静脉外侧，而在下腔静脉后面通过再回到正常路线。静脉肾盂造影示梗阻部位呈“J”形，CT增强扫描显示下腔静脉和腹主动脉之间圆点状输尿管充盈影。

3讨论

3.1输尿管病变梗阻引起肾盂积水及输尿管扩张，是日常工作中经常遇到情况，早期诊断和治疗极为重要。引起病种较多而复杂，既有输尿管本身病变，也有输尿管外在性病变，如不及时处理原发病变，解除梗阻，将进一步引起继发感染及肾功能损害。因此，及时明确诊断和及时治疗是很迫切问题。各种检查方法的诊断价值，首先确定输尿管是否扩张，根据扩张程度分轻、中、重三度。轻度5-10mm；中度11-20mm；重度21mm以上。扩张程度与病因有直接关系，先天性异常多为重度扩张。大的输尿管结石也可以引起重度扩张。良性狭窄与外在病变，多表现为轻、中度扩张。按输尿管分上、中、下三段确定梗阻部位，输尿管结石多位于三个狭窄处，其它原因引起梗阻部位没有规律性，再是梗阻原因的定性。原因包括：①管腔狭窄；②腔内梗阻性；③先天发育异常；④腔外压迫；⑤神经肌肉紊乱和其它原因，各种检查方法为这样力争显示病变的直接征象。例如狭窄段形态以及结石、肿块性病变等。间接正像包括肾脏改变，腹膜后和盆腔病变的回声密度等以及尿路毗邻关系等，肿瘤引起狭窄多为偏心性和不规则性。而良性病变狭窄呈移行性狭窄；先天性狭窄突然性狭窄多见，以上特点对诊断和鉴别诊断有所帮助。

3.2影像检查方法的比较和评价对于复杂梗阻性病变，性质确定单一检查方法有困难，应多种方法综合应用，输尿管阳性结石依靠传统X线诊断并不困难。静脉肾盂造影是发现尿路疾病最基本的影像检查技术，可显示尿路解剖和肾脏功能，逆行肾盂造影，大剂量静脉肾盂造影，穿刺肾盂造影，是静脉肾盂造影的重要补充，但因存在对比剂过敏反应问题，对比剂对肾功能损害问题，以及有创伤损害问题等，应用越来越少，B超的使用越来越广泛，绝大多数患者简介征象，输尿管肾盂积水可显示相当一部分输尿管上段及下段结石可明确诊断，一部分患者可直接提示输尿管肿瘤诊断，对先天性原因B超多可提供对诊断有意义的依据，腔内彩色多普勒超声诊断膀胱及输尿管中下段有重要的临床价值。因此B超具有无痛苦、无放射性，不需要造影剂。检查方便，易于重复，特点：获得了临床信任，成为首选方法，但在显示输尿管形态，管腔以及走行等方面不如尿路造影；CT检查因密度分辨率高，在阴性结石，凝血块及输尿管肿瘤鉴别诊断方面起到了积极作用。CT三维重建可获得类似于X线尿路造影的图像，能多角度多方位立体显示病变的状况，尤以曲面重建（CPR）价值最大，对静脉肾盂造影（IVP）显影不满意的肾和输尿管CT加CTU对病变的检出率为100%，显著提高输尿管病变的诊断准确率。可弥补造影及超声检查的不足。在外在性病变诊断中同时显示病变与输尿管关系，优于其它检查方法，多排螺旋CT发展也使得三维重建修复内窥镜等后，处理技术得以发挥作用。但因横断面扫描，输尿管又较长，往往存在扫描范围不够，以X线辐射影像其使用，有一定限度。近几年磁共振水成像已广泛应用输尿管疾病的诊断，无辐射，不要对比剂，尤其是对年老体弱及碘过敏和肾功能不良患者具有其他检查方法无法取代的优越性。尿路梗阻扩张越重，效果越好。MRI对输尿管有无梗阻诊断都比较准确，但在定性方面MRU不如MRI。二者联合应用对输尿管病变诊断效果较好。对输尿管梗阻部位和梗阻程度都能很好显示。鉴别各种导致输尿管梗阻的病因准确，增强扫描可以判断肾脏排泄功能，不足之处检查费用高，成像速度慢，总之，对输尿管梗阻诊断应从简单到复杂，从无创到有创，由单一到综合应用，绝大多数病例可解决诊断问题，为临床提供有价值可靠信息。

参考文献

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