输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的临床分析

【摘要】 目的：探讨经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的临床疗效。方法：2008年2月-2011年8月笔者所在科收治的输尿管结石患者268例，均采用经输尿管镜钬激光碎石取石术，并对其临床资料进行分析。结果：本组268例病例中，一次碎石成功率92.9%，其中上段输尿管结石碎石成功率88.6%，中段输尿管结石碎石成功率94.7%，下段输尿管结石碎石成功率95.2%；手术时间26~90 min，平均43 min，上段输尿管结石手术时间38~90 min，平均52 min，中段输尿管结石手术时间28~67min，平均39 min；下段输尿管结石手术时间26~58min，平均38 min；术中出血量26~120 ml，平均46 ml，无输血病例；术后住院天数1~5 d，平均2.5 d；并发症发生率6.7%(18/268)，其中术中并发症发生率5.2%(14/268)，术后并发症发生率1.5%(4/268)，术后并发症4例均为输尿管狭窄，3例行狭窄段钬激光内切开术，1例行狭窄段切除端端吻合术。结论：经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石具有方法安全、疗效确切、损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术中术后并发症少等特点，是输尿管中、下段结石治疗的首选方法；对于治疗输尿管上段结石通过改变术中操作、提高手术技巧、使用管路封堵器等手段，同样能够提高输尿管上段结石一次碎石成功率。

【关键词】 输尿管结石； 输尿管镜碎石术； 钬激光

中图分类号 R691.4文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)11-0038-02

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，目前泌尿外科治疗输尿管结石的方法主要有体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜碎石取石术(URL)、输尿管上段结石经皮肾镜碎石取石术(PCNL)及后腹腔镜切开取石术、传统开放手术，由于输尿管镜技术的普及，钬激光碎石设备的研发和应用，经输尿管镜钬激光碎石取石术越来越受泌尿外科临床工作的重视和肯定。2008年2月-2011年8月笔者所在医院泌尿外科共收治输尿管结石患者268例，均采用经输尿管镜钬激光碎石取石术，收到明显的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例268例，男156例，女112例，年龄14~81岁，平均49岁。输尿管上段结石88例，输尿管中段结石76例，尿管下段结石104例；单发结石234例，多发结石34例，单侧输尿管结石246例，双侧输尿管结石22例。268例术前均常规行B超、KUB、IVU或CT、CTU等检查证实术前诊断，结石大小0.5 cm×0.7 cm~1.2 cm×2.3 cm；合并输尿管息肉87例，合并不同程度的同侧肾积水241例。

1.2 治疗方法

仪器采用Wolf Fr8/9.8输尿管镜和北京爱科凯能80瓦钬激光碎石机。麻醉采用硬膜外麻醉或腰麻+硬膜外麻醉。患者取截石位，输尿管镜直视下顺利进入膀胱，寻找输尿管间嵴并找到输尿管开口，插入一根Fr4的输尿管导管，旋转镜体挑起输尿管开口，顺利进入输尿管管腔，生理盐水持续灌注保持视野清晰，缓缓进境找到结石，置入钬激光光纤，调整位置从结石周边向中心击碎结石，体积较大的结石碎片用取石钳取出，若结石下端息肉阻塞或息肉包裹，则用钬激光先切除息肉，再击碎结石；检查结石上段输尿管直至肾盂口，碎石结束后在输尿管镜直视下经斑马导丝引导下推入Fr5~Fr7双J管一根，留置双J管时间为2~8周，留置导尿管结束手术。

2 结果

本组268例病例中一次碎石成功率92.9%(249/268)，其中上段输尿管结石碎石成功率88.6%(78/88)、中段输尿管结石碎石成功率94.7%(72/76)、下段输尿管结石碎石成功率95.2%(99/104)；手术时间26~90 min，平均43 min，上段输尿管结石手术时间38~90 min，平均52 min，中段输尿管结石手术时间28~67 min，平均39 min，下段输尿管结石手术时间26~58 min，平均38 min；术中出血量26~120 ml，平均46 ml，无输血病例；术后住院天数1~5 d，平均2.5 d，并发症发生率6.7%(18/268)，其中术中并发症发生率5.2%(14/268)，术中并发症主要为出血、黏膜损伤、黏膜下假道形成、输尿管穿孔等，发生14例均经术中留置双J管后顺利恢复，无输尿管黏膜撕脱、断裂及感染性休克等严重并发症发生。术后并发症发生率1.5%(4/268)，4例均为输尿管狭窄，3例行狭窄段钬激光内切开术，1例行狭窄段切除端端吻合术。

3 讨论

目前输尿管结石的治疗方法较多，有多种治疗手段可供临床选择，尤其是输尿管镜广泛应用于泌尿外科临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本的变化，新型小口径相对大操作通道的输尿管镜的应用，与先进碎石设备(如钬激光)的广泛结合，极大提高了输尿管结石微创治疗手段的成功率。另外输尿管结石在通过输尿管时，容易在输尿管狭窄部嵌顿或停留较长时间，同黏膜发生炎性增生反应从而形成息肉，肉芽组织可以同结石形成包裹，使结石与输尿管壁紧密相连，甚至在结石下方形成瘢痕使输尿管壁增厚，这个病理过程使行ESWL时，即使结石击碎但碎石片也不易排出[1]，从而体现出经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石的优越性。从本组病例可以看出经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石具有方法安全、疗效确切、损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术中术后并发症少等特点。

钬激光治疗输尿管结石首先是由Bagley等[2]于1995年报道的，我国随后相继开展此项工作，钬激光是利用氦闪烁激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生高能脉冲固定激光，瞬间电压可达10 kV，可击碎任何成分及硬度的结石[3]。钬激光碎石结石碎块小，易于冲洗和排石，在碎石的同时具有组织切割功能，能够处理结石下端的息肉和其他病变，因此钬激光碎石设备明显优于其他碎石设备。

比较经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上、中、下段结石的一次碎石成功率、手术时间、并发症发生率，显示经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中、下段结石明优于输尿管上段结石；经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中、下段结石是输尿管中、下段结石治疗的首选方法。而经输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石关键是如何提高输尿管上段结石一次碎石成功率，使其治疗手段成为输尿管上段结石的首选方法。提高输尿管上段结石一次碎石成功率关键在于如何防止和减少结石滑落回肾盂，笔者认为采取以下方法：保持手术视野清晰的前提下，尽量减少灌洗液体压力；体位采用头高脚低位；降低钬激光碎石机能量和频率；碎石从结石一则边缘开始，尽量将结石击成碎末，结石跟输尿管粘连面留在最后碎石；对于非嵌顿的输尿管结石，置入输尿管导管代替斑马导丝，输尿管导管尽量通过结石到达肾盂，此时的输尿管导管对击碎的结石碎块有堵揽作用，同时又能引流肾盂减轻肾盂内压力；此外目前笔者所在科使用的管路结石封堵器能够明显减少结石滑落回肾盂从而提高输尿管上段结石一次碎石成功率，输尿管镜下到结石下端，置入管路封堵器通过结石上端，打开管路封堵器的伞端，并向下牵拉固定于结石上端，置入钬激光击碎结石，此时的管路封堵器具有安全导丝和封堵结石的双重作用。

本组病例术中均留置双J管，常规放置2~8周后经膀胱镜拔出，留置双J管具有通畅引流、防止输尿管继发性狭窄等作用，经输尿管镜钬激光碎石术后输尿管内是否留置双J管，目前尚存在争议，也是受到广泛关注的问题[4]。但笔者认为根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，凡具有以下条件之一均应留置双J管：较大的嵌顿性结石；输尿管黏膜明显水肿或有出血；输尿管损伤或穿孔；有明显息肉增生形成；伴有输尿管狭窄需同时行输尿管狭窄内切开术；碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；伴有明显的上尿路感染[5-6]。

从本组病例分析，经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石具有方法安全、疗效确切、损伤小、出血少、恢复快、住院时间短、术中术后并发症少等特点，是输尿管中、下段结石治疗的首选方法。对于治疗输尿管上段结石通过改变术中操作、提高手术技巧、使用管路封堵器等手段，同样能够提高输尿管上段结石一次碎石成功率。术中留置双J管是处理术中并发症和预防术后并发症的重要手段。

参考文献

[1] 桑乾宏，任胜强，邬旭明，等.输尿管结石并发息肉的输尿管镜的处理[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(5)：300-302.

[2] Bagley D，Erhard M.Use of the holmium laser in the upper urinary tract[J].Tech Urol，1995，1(1)：26-28.

[3] Kei M，Shizuka L，Katsuro T，et al.Transurethral holmium laser resection of prostate[J].Urologr，2000，163(2)：516-519.

[4] 章尹岗，刘修恒，尹云炎，等.三种手术方法治疗输尿管上段结石的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(6)：448-450.

[5] 那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：166-199.

[6] 赵辉，刘金娣，刘龙壮.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石156例[J].中国医学创新，2011，8(16)：150-151.

(收稿日期：2012-02-22) (编辑：何玉勤)

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