心肌致密化不全的诊治研究进展

[摘要]心肌致密化不全（NVM）是一种较为罕见的先天性心室肌发育不全的心脏病，以肌小梁增粗及小梁间相通的深陷隐窝为特征，心脏超声是目前诊断的首选方法，为临床医生认识该病提供了第一手资料。

[关键词]心肌病;先天性;心脏超声

中图分类号：R541.1 文献标识码：A 文章编号：1009-816x（2019）05-0452-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.022

心肌致密化不全（noncompaction of ventricular my-ocardium，NVM）是一种较为罕见的先天性心室肌发育不全的心脏病。左心室发病率较高，也被称为左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC），若累及右心室或双心室发病预后更差[1，2]。据估计，0～10岁儿童NVM的发病率约为每年0.12/100000[3]，在成人中的患病率为0.05%[4]。未出生和早期新生儿的死亡率很高，伴有水肿的胎儿，其预后更差。

1 分类

1932年，Bellet等首次在新生儿尸检中描述该心肌病变的特点;1985年，Engberding和Bender报告了第一例孤立性LVNC病例。1990年该病被Chin名其为NVM。2006年欧洲心脏病学会（ESC）将其归为未分型的心肌病。同年，美国心脏协会（AHA）将LVNC归类为遗传性原发性心肌病。

NVM若单独存在，不合并其他心脏疾病称为孤立性NVM，NVM也可能合并其他心脏疾病，如肥厚型心肌病、冠状动脉异常、Ebstein畸型、复杂紫绀型先天性心病等。另有文献报道，约80%的NVM患者合并了神经肌肉疾病[5]。

2 病因及发病机制

目前，NVM的病因及发病机制尚不十分清楚，可能是由于胚胎发育异常导致，心肌因各种因素导致致密化被停止，遗传因素可能为其重要的发病原因。研究表明其遗传方式比较特殊，有常染色体显性遗传、X-连锁遗传和线粒体遗传等遗传方式，这些遗传方式在其他类型的心肌病中也可见[6]，成人多见染色体显性遗传，上述遗传方式在儿童中均有报道，以X-连锁遗传最常见[7]。

3 病理特征及组织学改变

正常情况下，妊娠5～8周前胎儿由于冠状动脉系统尚未发育，此时心内膜的结构交织成海绵状，使心腔内血液组织交换机会增多，血液在较宽的小梁间隙间扩散，以保证心肌组织发育。当冠状动脉开始发育时，之前的供血模式被取代，在心外膜建立正常血運，肌小梁开始致密化，从心外膜到心内膜、从心底部到心尖部、从右心室到左心室，仅在右心室残留较少部分的小梁，同时小梁间隐窝逐渐变成毛细血管。在致密化期间，由于各种遗传环境因素影响，心肌致密化被迫停止，造成致密化失败，变成了过度的肌小梁形成和较深的凹陷的室壁，出生后仍有异常粗大的肌小梁及小梁隐窝。与LVNC相关的改变在心脏的顶部和外侧壁最明显[8，9]。

4 临床表现

NVM可能出现在包括婴儿期的任何年龄段，男性比女性更容易受到影响。患者的症状表现差异很大，有些在儿童时期就出现症状，另一些可能多年无症状，无症状患者在基因筛查或行心脏超声检查时被发现。有研究报道，80%以上的NVM患者伴有神经肌肉疾病[5]。其主要临床表现包括心力衰竭、心律失常和血栓栓塞症。心力衰竭是最常见的症状，患者呈进行性发展，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸和双下肢水肿。此外，LVNC患者发生心律失常的风险特别高，包括房性心律失常（5%～29%）和室性心律失常（18%～47%）[10]。此外，LVNC易诱发心室血栓。

5 诊断

NVM诊断的主要依据是左心室的形态学特征。心脏超声心动图检测是LVNC的首选常规无创性诊断方法，可与其他方法联合使用，包括心室造影、心脏计算机断层扫描和心脏磁共振（CMR），可降低误诊率。随着超声心动图技术的进步，图像质量更清晰，显著地提高了小梁细微结构的分辨率，其结果非常接近于病理诊断结果。通常可通过超声心动图、心脏导管检查和CMR进一步评估心室的功能，尤其是左心室功能。侵人性检查如对比左心室造影、视频血管造影、内窥镜检查也可用来协助诊断。最准确的诊断仍是从移植心脏或尸检中被证实。

5.1 超声心动图：主要用于诊断及随访，但是没有统一的诊断标准。NVM影像学特征通常包括左室收缩功能障碍伴射血分数<40%，以及致密化不全区域的室壁运动异常。目前常用诊断标准：（1）Jenni标准：①典型的两层不同的心肌结构，外层致密化层较薄，内层非致密化层较厚，其间可见深陷隐窝。心室收缩末期内层与外层比值>2.0，幼儿为>1.4;②病变主要位于心尖部、左心室侧壁和下壁;③彩色多普勒血流显像可探及深陷隐窝之间有血流灌注并与心腔交通，而不与冠状动脉相通;④排除其他心脏畸形。（2）Puterick标准[11]：在心室不同切面评估非致密层和致密层心肌，应用左心室短轴中部和心尖部切面以及心尖两腔心、四腔心和心尖左心室长轴切面识别两层心肌，在左心室短轴舒张末期测量这两层心肌的厚度，如厚度比值>2可诊断NVM，此外存在心室和心肌功能异常。此方法舒张末期测得的数值精确，受致密心肌收缩时增厚程度的影响小，且与CMR诊断孤立性NVM的标准相关性好，目前使用率逐渐上升，图1见封三。5.2CMR：为了协助诊断LVNC，CMR建议采取3个舒张期长轴切面，并选择具有最显著心肌小梁的心肌段来测量小梁层和致密层之间的比值NC/C。与超声心动图比，在心室舒张期，CMR上的NC/C比值更高，NC/C>2.3。CMR的血流成像可以检测到信号强度的增加，表明血流在心肌小梁内滞留从而支持LVNC的诊断[12，13]。CMR对LVNC的诊断特异性较高。

Petersen等[14]用CMR对7例临床证实的LVNC患者进行研究，并与健康志愿者、运动员、肥厚型心肌病、扩张型心肌病和主动脉狭窄患者进行比较，以明确非致密化的特异性诊断标准。他们发现在舒张末期测量的小梁层和致密层之间的比值大于2.3，这条标准对于诊断LVNC是准确的。

5.3 侵入性检查：左心室造影和术中内窥镜可以清楚地识别与左心室腔连通的深小梁和凹陷，可以协助诊断，但因其有创、费用高、技术要求高等特点，所以在临床使用中受限。

6 鉴别诊断

目前尚无诊断金标准，容易出现误诊、漏诊、过度诊断等情况，需要与类似特征鉴别。

6.1 正常人过度小梁化：有文献报道在运动员、孕妇、其他心脏疾病中存在过度小梁化[15，16]。Gati等[17]在运动员中发现，有过度小梁化的人心功能未见明显异常;大多数孕妇产后心脏结构可以回到怀孕前;其他类型心肌病、心力衰竭等患者中也存在。

6.2 扩张型心肌病：特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。超声心动图提示为左心室明显扩大，室壁运动减弱并变薄，为均匀变薄，心内膜发育正常。但NVM患者心内膜发育不完善，内含粗大肌小梁及深陷的隐窝，其心肌明显分为2层，且厚薄不均。

6.3 缺血性心肌病：多由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，冠状动脉造影、冠状动脉CTA可见冠状动脉存在病变，心梗患者心脏超声可见节段性室壁运动减弱，偶见室壁瘤存在。NVM患者冠状动脉造影、冠状动脉CTA多正常;结合其他检查可鉴别。

6.4 肥厚性心肌病：多以左和（或）右心室非对称性肥厚、心室腔变小、左室充盈受阻和舒张期顺应性下降为特征的，心脏超声可见肌小梁变粗，但心内膜无深陷的隐窝，还可见SAM征等。而囚、侧患者可见心肌分为2层，内层肥厚层与外层变薄层，内层含深陷隐窝。

7 诊断的局限性

目前的超声心动图对于NVM的诊断，可能受操作者的经验、超声机器等诸多因素影响，并可能导致不准确的诊断。另一方面，左室舒张末期容积升高的患者NC/C比值稍高，这可能代表亚临床心肌病。未来的诊断需要更精确的诊断标准，增加确诊率。

8 治疗

诊断为LVNC的无症状受试者，若左心室收缩功能正常，暂不需要治疗，但需要随访。有症状患者均应治疗。

8.1 对于心力衰竭的治疗：Oechslin事[18]在34名LVNC患者中报告了纽约心脏协会（NYHA）Ⅰ/Ⅱ类心力衰竭的发生率为65%，Ⅲ/Ⅳ类心力衰竭的发生率为35%。与儿童相比，成人心力衰竭的发病率更高为61%，无症状的患者心力衰竭发生率较低，仅为2%[19]。

根据ACC/AHA治疗指南被推荐用于合并心力衰竭患者。Stollberger等[20]报道接受心脏再同步化治療治疗后，平均随访39个月，50%的患者收缩功能得到改善;日本的研究报道，接受心脏再同步化治疗治疗，随访（28±23）个月，发现心功能均有改善[21]。因此，心脏再同步治疗对LVNC患者是获益的。St-ollberger等[22]在随访的超声心动图上报告双心室起搏后心肌小梁减少，左心室收缩功能改善。

针对心力衰竭的治疗，不管是加强药物或起搏器治疗仍难以治愈的，则应考虑手术，如心脏移植。

8.2 针对心律失常的治疗：①室上性心动过速：心房颤动是LVNC患者常见的室上性心律失常。目前主要是对症处理，常规药物治疗及射频消融治疗。②室性心律失常：LVNC患者室性心律失常的发生率高达6%～62%，持续性室性心动过速或心室颤动患者植人埋藏式转复除颤器预防猝死的效果良好，为11b级推荐。同时加用室性心律失常药物治疗，但射频消融对少数病例有效。针对高度房室传导阻滞的患者，根据病情可安装起搏器预防猝死。

8.3 血栓栓塞并发症：LVNC患者左室射血分数降低，因此具有更高的血栓栓塞发生率。目前抗凝治疗还存在争议，有人认为在实际工作中LNVM发生血栓栓塞事件相对较少，且抗凝治疗存在较高的出血风险，不建议常规抗凝治疗，而应在射血分数小于40%、有血栓栓塞病史或有合并心房颤动等情况下才考虑[23]。可以使用抗血小板药物、维生素K拮抗药、非维生素K拮抗药等抗凝药物。

9 预后

无症状LVNC患者的预后比有症状者好得多。左室射血分数降低、心脏扩大、高龄、合并心房颤动和神经肌肉疾病均预后较差。近期研究显示预后似乎较前有改善，这可能与加强对心力衰竭、心律失常和血栓栓塞事件进行积极医疗管理有关;尽早监测或干预，可以改善预后。

10 展望

应高度重视为今后的研究建立标准的命名和诊断标准。加强遗传检测、心脏超声或CMR对所有一级亲属的筛查和获得至少三代的家族史，可更好的指导临床实践。进一步了解遗传机制在NVM中的作用。神经肌肉疾病和LVNC的关联还需要进一步的研究。

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（收稿日期：2019-2-19）

作者單位：650000 云南省阜外心血管病医院

作者简介：刘晨（1986-），硕士，医师

通讯作者：郭涛，主任医师，博士，E-mail：1785875598@qq.com

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