临床技能实验教学体系改革的思路和探索

摘要：临床基本技能教学是培养医学生的重要环节，也是医学教育的薄弱环节，它对培养应用型高等医学人才具有重要意义。作者认为临床技能的教学现状存在着“重理论、轻实践”的现状，目前江汉大学医学院在临床技能教育实验教学方面进行了大胆创新，探索了将临床技能学课程整合为单设实践课以及临床技能学课程考核评价新体系等方面的改革，期望对临床技能学教学及实践具有一定的参考、借鉴和改进价值。

关键词：临床技能 课程改革 评价体系 医学应用型人才

中图分类号： R - 331 文献标识码：A

在医学科学高速发展的今天，社会和人们对医疗水平的需求也随之不断提升，临床技能实践教学作为介于医学生和医生之间的桥梁课程，在培养医学生临床实践能力方面发挥着重要作用，因此对临床技能教学进行改革已成为医学教育发展的一个主要趋势。江汉大学医学院以实践教学改革为切入点，建立了临床技能实训中心，将以往的“重理论教学、轻实验教学”传递到理论与实际操作能力并重的全新轨道上来，强化和规范医学生临床技能，使学生的理论知识、基本技能和团队合作精神等综合素质得到全面提高。

1 临床技能教学体系改革

1.1 改革目标

临床技能教学是医学教育的核心内容之一，随着人们对医疗卫生需求的增加和医学伦理学的内在要求，对临床技能教学提出了新的要求。为弥补医学生临床实际工作的不足，按照学校整体发展目标，该校集中和整合教学资源，兼顾各学科的特点设计临床技能训练平台，做到资源共享，并对临床技能课程教学计划和教学大纲进行修改，特别强调技能教学的系统性、针对性、应用性，重视对医学生临床基本技能、人文关怀和医患沟通能力的全面培养。

以学校“创新性、应用性、国际性”的人才培养目标为依据，特别注重应用性内涵的实施，江汉大学医学院紧跟医学教育的发展的步伐，坚持教学计划两年一修改的原则，建立与理论教学紧密联系又相互独立的临床技能实验教学体系。通过教学体系改革力求达到以下目标：①提高学生理论结合临床实际的能力，临床思维能力和临床诊治能力。②对临床教学大纲要求的基础操作技能进行反复练习，直至完全掌握。③综合运用所学临床理论知识和实践技能，培养独立的临床处置能力[1]。

1.2 整合资源，搭建和谐的临床技能实训平台

江汉大学医学院临床技能实训中心于2012年9月成立，用房总面积达1000平米，实验室以高仿真“微型医院”为建设理念，下含八个功能模块，包括中央控制室、模拟诊断室、模拟重症监护室、外科技能训练室、心肺腹检查模拟训练室、护理技能模拟训练室、院前急救训练室以及穿刺和导管技能训练室。有进口综合模型人、心肺听诊与腹部触诊模型、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、导尿、胃管、气管插管、妇科检查、眼耳鼻喉科检查、腹腔镜手术模拟操作仪等临床诊断与操作模型，以及呼吸机、麻醉机、除颤仪、新生儿抢救台、婴儿光疗暖箱等临床治疗设备100余台套，培训应用标准化病人12人，设备总值达700万元以上，对培养学生的临床能力、提高教学质量起到了积极的作用。

临床技能实训中心定位为全校医学教育的平台，服务于不同层次的需求，在实际训练中选择更具明确的选择性、目的性的临床实训项目，更注重学生对知识与机能的学习掌握。其次，以学生临床实际能力为核心理念，结合执业医师考试内容来开发课程体系，决定实验内容，设计技能项目，注重技能操作的规范化，同时注重学生分析问题和解决问题能力的培养。第三，运用共享性、综合性原则。解决了各科室相对独立造成的功能性缺陷和设备闲置，减少了仪器设备的重复购置，提高了实验设备的利用率[2]。第四，开放性原则。技能中心除完成医学专业学生临床技能训练教学任务之外，还向学校所有专业学生开放，有利于提高医学专业学生的实际操作能力和非医学专业学生掌握常用医学知识，充分发挥了综合性高校资源共享的优势。

2 构建临床技能教学体系

2.1循序渐进改革临床技能课程教学体系

以医学生临床能力培养为主线，将“临床模拟教学”引入课堂，优化整合多学科实践教学内容，构建以临床能力为导向的临床实践教学课程体系，形成“临床基本技能训练”、“临床诊治思维能力训练”与“临床技能考核”三大临床技能教学模块，构建多角度、全方位、深层次、系统化的临床技能课程体系[1]。

随着临床技能实训中心的不断发展和功能的完善，江汉大学医学院尝试多种临床技能教学的改革，如在物理诊断课程开课同时，开设临床技能课程（从原物理诊断课程中独立出来，主要包括病史采集、体格检查和部分临床常用诊断技术操作），主要采用模拟教学方法。2015级在后2.5年临床教学阶段开设临床实践技能课程（临床二级学科专业技能操作训练）。依托技能中心平台，完成了临床技能学、手术学、诊断学基础、护理学基础等课程的教学任务。临床技能学还开设了网络课程。主要承担诊断学基础实验课部分和临床技能学、中医临床实训。临床技能学为单设实验课，是临床医学专业的临床基础课程，采用江汉大学医学院教师主编的由人民卫生出版社出版的《临床基础技能》教材，编写独立的教学大纲、教学计划、实验教材、实验指导、实验方法和考核方法。课前诊断学教研室有正规的集体备课，教師实验内容娴熟、示范操作规范、正确，课后严格批改实验报告，分数记入平时成绩[3]。经过几年的教学尝试与改革，已形成了独特的临床技能教学体系，激发了学生对临床技能的兴趣，学生对临床技能教学的满意度大大提高。

2.2 实验教学方法的改革

建立以提高临床技能水平为主导的教学模式。逐步减少验证性和演示性实验，增加反映学科发展动态和提高学生临床技能水平的设计性、综合性实验项目，提高学生的创新和实践能力。如在临床技能学、护理学基础技能训练、诊断学基础、实验诊断学、手术学等课程中开设全身体格检查、问诊、为肠道传染病患者伤口换药、心肺腹模拟听触诊、血常规实验、兔阑尾切除术、离体猪肠端-端吻合术等综合性和设计性实验，这些综合性实验突破了学科之间的壁垒，实现了各学科理论知识、临床技能的交叉与融合，做到贴合临床一线的真实环境，使临床技能和临床思维的培训贯穿整个临床技能教学过程，在提高学生实践能力和培养创新精神方面发挥了重要作用。

另外，采取模拟教学法，根据临床技能教学项目和要求，模拟真实的临床情景，通过对模拟病人的处理，培养学生处理应急问题和解决问题的能力。江汉大学医学院目前已培训18名标准化病人，这些标准化病人可以逼真地模拟出临床常见病症，为学生提供了反复练习的机会，避免了医学生在真实病人身上操作所导致的一系列临床问题和社会问题，同时也可用于系统问诊和全身体格检查的教学和多站式客观结构化考试。

采用体验式、换位教学法，搭建体验平台。尽可能避免平铺直叙，通过设问、情景设定、举例，引导学生进入情景，学生通过角色扮演（扮演病人、扮演治疗者）和换位思考（以学生换位老师），亲身体验，发现问题，体验情感，利用一定的知识信息，通过自己思考，推演出答案，把被动的知识灌输变为主动探究的过程。同时利用多媒体计算机辅助教学系统，促进教学手段现代化。目前，临床技能中心已建设成临床技能学网上在线课程，更新了54门试卷习题库，并将其建设成在线练习和在线测试相结合的网上开放教学和测试系统。

3 临床技能教学考核与评价体系

3.1建立科學的临床技能成绩评定标准及办法

实验教学考核与评价体系是临床实验教学体系的诊断机制，临床技能考核根据年级的不同分为两类：临床医学综合考试（用于四年级全部临床课程学习结束后）和毕业综合考试（毕业年级），两类考试均分为理论考试和技能操作考试。在技能考核中，主要运用标准化病人（SP）来进行考核；内、外、妇、儿科等技能考核运用临床技能多站式考核（OSCE）程序进行，学生在模拟的真实临床场景中，完成问诊和体格检查、病历书写、心脏听诊、实验诊断结果和影像以及心电图判读、各项穿刺和导管技能考核、各种手术技能考核以及院前急救等，每一个学生在每一站的表现能够客观地表现在成绩单上。

理论考核部分以国家执业医师资格考试为导向，改革综合考试形式，加大选择题的比重，保留综合性较强的问答题和分析题。自2013年开始，新的人才培养方案通过PBL评价、课后作业、设计实验方案、实验报告、小测试、实习记录等过程性评价方法的使用，引导学生重视平时积累，检查和审视自己的学习效果、学习方法和学习效率，从而促进学生自主学习，学会自我评价，发展个性。增加课内自主研习学时，每门课程研习学时需占总学时的15%，学校在临床医学专业各年级必修课程中利用研习学时开展学生自主学习活动，任课教师根据课程大纲要求撰写课程研习部分的《自主学习手册》，内容包括自主学习目的及要求、建议学习资料（可选择或自定）、思考题或案例、成绩评定办法、指导教师联系方式等。

3.2实施临床技能实验教学监控体系

临床技能教学质量监控的方式主要包括督导制、听课制、试讲制、师生评教制、技能教师上岗考核制、考核评价制等。实验实训教学质量评价由校教学督导与评估中心专家、医学院临床教学督导委员会、临床医院教学管理人员、教师、学生共同参与评价。评价方法有：校院二级督导听课、查阅实验教学大纲、授课计划、教学进度表、教案；现场观看教师技能教学和学生操作；查看实验报告、考核办法、平时成绩记载和终结性考试试卷等。

学生对教师的评价主要以学生网上评教为主，评价内容包括师德、教学基本功、教学内容、教学方法、教学管理和教学效果等方面，是提供给学校最直接的反馈意见。教师对学生的评价主要包括学生学习兴趣、学习的主动性、实际操作能力、实验实训报告等方面，考查学生是否主动学习、求知欲望、动手能力高低以及实验实训报告的撰写是否规范、对实验实训结果的记录是否系统完整等。教师对学生的评价有利于提高学生的学习积极性，利于教学相长，更快地提高学生临床技能水平。

学生学习效果评价：在学生中分别进行临床技能实验教学和多站式客观结构化考试的问卷调查，内容涵盖临床技能学课程、临床医学综合考试、实习中期考核、毕业综合考试等，在对2011-2012级学生的调查中，88%的学生对临床技能考核的组织和设计予以认可，认为通过临床技能课程的学习、培训和考核对掌握临床知识有帮助，以模拟诊疗为基础的临床技能训练能提高临床实际水平，增加了和病人接触的信心，促进了临床思维能力的发展，并大大激发了学习兴趣，有助于培养良好的职业道德。

3.3对临床技能评价指标体系改革的设想

除临床技能考核指标外，其他考核指标如医学生综合素养、人文关怀等应相应量化并制作测评软件，便于利用计算机和网络进行信息处理并对师生进行评价。教师对学生的评价结果可作为学生成绩和评优的参考，学生对教师的评价可作为教师教学考核的依据。教学评价的反馈是控制、提高教学质量的有力保证。一方面要重视学校存在的一些带普遍性的问题，提出解决办法，并及时反馈给学生；另一方面，对教师教学过程中存在的问题，要与教师一道共同讨论。对教学评价好的教师，要推广先进教学范例；对评价结果差的，要注意分析是态度问题还是精力、能力和特长问题，做好分类指导与管理[4]，真正实现以评促改、以评促建、以评促管的教育评价理念，从而提高整体临床实验实践教学水平。

参考文献：

[1] 杨宇峰，陈雷.临床技能中心实训教学体系改革研究与实践[J].中国医药指南，2012，10（12）：347.

[2] 李湘君，金玲，李定梅，等.创新医学模拟教育，构建临床实训平台[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：15.

[3] 刘晋，叶舟，袁慧，等.临床技能实验室的创建与应用[J].现代医院，2008，8（9）：7.

[4] 艾娟.高职临床医学专业实验实训教学质量评价体系的研究[J].医学信息，2010，23（11）：341.

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