新生儿自发性颅内出血的诊治要点

总结，并分析其对心理、智能发育的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月-2014年6月本院收治的32例临床资料齐全的新生儿自发性颅内出血患者作为观察组，另取同时期本院产科32例临床资料齐全的足月正常新生儿作为对照组。其中观察组32例患儿中男19例，女13例；日龄8～18 d，平均（13.4±3.1）d；体重范围1.95～2.74 kg，平均（2.31±0.30）kg。对照组32例正常新生儿中男16例，女16例；日龄9～17 d，平均（13.8±2.9）d，体重范围1.91～3.10 kg，平均（2.45±0.20）kg。（1）纳入标准：①患儿各种反射消失，有呼之不应现象发生；②血常规见血小板与血红蛋白降低；③影像学检查显示头部有出血病灶。（2）排除标准：①有严重外伤需急诊手术者；②有癫痫病史，无法主动配合治疗者；③合并有二尖瓣狭窄等先天性心脏病者。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批。两组新生儿在性别、日龄与出生体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。

1.2 临床特征与表现 32例患儿均否认脑外伤史，以抽搐为首发症状者19例，意识障碍者6例，皮下出血或消化道出血者12例，前囟张力高者22例，不全偏瘫者3例，瞳孔不等大者1例，呕吐者16例，面色苍白者18例，拒奶者15例。

1.3 影像学检查 所有患儿均行头颅CT检查，其中出血部位位于大脑半球者19例，包括：额叶11例，颞叶4例，枕叶2例，顶叶1例，额颞顶叶1例。19例患儿中有3例患儿出现出血破入脑室情况，另有硬腦膜下出血2例，丘脑出血3例，基底节区出血4例，小脑出血4例，脑干出血1例，原发性脑室出血1例，单纯性蛛网膜下腔出血1例。幕上血肿量为3～50 mL，幕下血肿量为2～8 mL。14例行MR检查，示脑动静脉畸形2例，海绵状血管瘤1例。18例行全脑数字减影血管造影（DSA），提示脑动静脉畸形11例，后交通动脉瘤1例，烟雾病2例，阴性结果4例。其中脑动静脉畸形中3例为大脑前动脉供血，4例为大脑中动脉供血，1例为大脑后动脉供血，1例为大脑前中动脉混合供血，

1例为大脑中后动脉混合供血，1例为脉络膜前动脉供血；9例引流静脉回流至浅静脉系，1例至深静脉系，另有1例深浅静脉均有回流。

1.4 实验室检查 观察组32例新生儿中，发生PT延长3 s以上者11例，APTT>50 s者13例，肝功能异常者4例，Hb<90 g/L者4例，所有患儿血小板计数均正常。

1.5 方法 观察组32例新生儿中有7例接受药物治疗，25例接受手术治疗。手术治疗患儿中，11例行急诊手术血肿钻孔引流术或血肿清除术，2例在行血肿清除术时切除病灶，病理结果均为脑动静脉畸形，4例在血肿清除后行DSA检查时发现脑动静脉畸形，3例接受栓塞治疗，2例接受伽马刀放射治疗；14例行非急诊手术治疗，2例在明确诊断后行脑动静脉畸形切除术，4例行单纯栓塞治疗脑动静脉畸形，1例行栓塞+伽马刀放射治疗脑动静脉畸形，3例DSA阴性结果新生儿行探查+血肿清除术，均找到脑动静脉畸形病灶，1例行手术切除海绵状血管瘤，1例行栓塞治疗脑膜动静脉瘘，2例于颅内出血后发生脑积水接受脑室腹腔分流术。

1.6 评价标准 观察组与对照组新生儿分别于6个月和12个月根据中国科学院心理研究所编制的贝莉量表中国标准化版进行智力发育水平评估[1-2]，另于12个月时根据首都儿科研究所编制的《0-6岁婴幼儿心理发育检查表》[3]，从大动作、精细运动、语言、社会行为、适应能力共5个功能方面对本研究所有新生儿进行发育商测定，以上工作均由拥有至少2年智力测试工作经验的专业人员进行。

1.7 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断情况 3例（9.4%）患儿诊断为先天性维生素K缺乏症，23例（71.9%）诊断为脑动静脉畸形，1例（3.1%）诊断为海绵状血管瘤，2例（6.3%）诊断为后交通动脉瘤，2例（6.3%）诊断为烟雾病，另有1例（3.1%）原因不明。

2.2 治疗结果 观察组32例患儿中24例（75.0%）痊愈，4例（12.5%）轻残，2例（6.3%）中残，2例（6.3%）死亡。至随访12个月时，所有患儿均无复发。轻残与中残患儿术后接受高压氧及药物治疗，在随访期间神经功能均有一定程度恢复。

2.3 两组新生儿智能发育指数（MDI）比较 分别于出生第6、12个月对本研究所有新生儿进行MDI指数统计，结果显示观察组的两次MDI指数均低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.4 两组患者发育商比较 至随访第12个月，观察组新生儿的大动作、精细运动、语言、社会行为和适应能力得分均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

由于病因复杂，起病急骤且病情变化快，新生儿自发性颅内出血是当前世界范围内儿科与神经外科共同面对的棘手问题。其中，凝血功能障碍与脑血管畸形是本病的常见原因，Koukiasa等[4]与Cramer等[5]研究都显示，继发于缺氧性脑病和凝血功能障碍的脑出血在临床上较为常见。虽然本研究中所有病例都未发生血小板减少，但大部分发生自发性颅内出血的新生儿均伴有凝血功能障碍，这可能与先天性维生素K缺乏、血友病、凝血因子缺乏甚至急性白血病有关。有学者研究发现，除上述因素外，先天性病毒性肝炎与先天性胆管闭锁导致的肝功能异常也是自发性颅内出血的病因，而本研究中有2例肝功能异常新生儿，与之结果相符。而在本研究中，有23例（71.9%）患儿为脑动静脉畸形，是脑血管畸形中发病率最高的疾病，此外脑血管畸形还包括：海绵状血管瘤、Galen静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、静脉畸形以及毛细血管扩张等。

本病常表现为急性起病，且临床表现各异。新生儿自发性颅内出血最常见的共同临床表现主要有哭闹、发热、呕吐、抽搐、拒乳、面色苍白甚至昏迷。虽然实验室检查常可发现患儿凝血功能异常，但并无特异性。同时，头颅CT检查也仅可显示颅内出血的出血部位与出血量等常规信息，无法明确诊断出血原因，因此有学者认为，在排除凝血功能障碍与肿瘤导致的颅内出血前提下，只要条件许可，均应行DSA检查辅助诊断[6]。国内外也有许多学者认为DSA是新生儿脑动静脉畸形诊断为最可靠的方法[7-8]。本研究中行DSA检查的新生儿，有11例提示脑动静脉畸形，另有4例为阴性结果。4例阴性结果包括2例在急诊手术清除血肿时发现脑动静脉畸形病灶并切除的患儿与2例DSA检查阴性但在开颅手术中探寻到脑动静脉畸形病灶的患儿。这可能与脑动静脉畸形病灶过小、被血肿堵塞、完全性血栓形成或血管阻力过高有关，导致常规DSA无法及时发现早期静脉充盈或分流[9]。

在治疗方面，若新生儿自发性颅内出血的出血量较大，产生具有明显占位效应的血肿，导致新生儿发生意识障碍甚至昏迷，应行急诊手术，首先确保生命安全。而对于出血量不多，神智尚清的患儿，即使在急性期，也可先行保守治疗[10]。当自发性颅内出血新生儿需要手术治疗，同时伴有凝血功能障碍，可在术前将维生素K和凝血因子通过静脉给药以纠正凝血功能障碍。此外，在手术过程中，当发现畸形血管团位于脑深部或者功能区，切忌盲目切除，因先保证清除局部血肿，因盲目切除脑动静脉畸形病灶的致残率与死亡率较高[11-12]。

吴雅娟等[12-14]研究认为，新生儿自发性颅内出血可导致脑室周围白质软化，能够对新生儿大脑功能的正常发育造成严重影响，造成认知功能下降、智力发育迟缓、运动缺陷甚至智力低下与脑瘫。同时还有学者发现，新生儿时期发生过颅内出血的儿童发育至幼年与成年早期，其IQ较正常儿童低，且异常IQ与边缘IQ的发生率显著升高[15-17]。而迟缓的智力发育会导致其成年后社会适应能力的缺乏，对自身产生物质和精神方面的双重负担。国外有学者研究发现，颅内出血新生儿的智力迟缓发生率高达31%[18-20]。因此，新生儿时期颅内出血产生的发育迟缓对成年后智力发育能够造成致命性打击，只有及时发现，尽早诊断，正确治疗，加上新生儿时期大脑强大的可塑性，才能改善预后，提高患儿生活质量。

综上所述，新生儿颅内出血可导致其心理与智能发育不良，而凝血功能、DSA、CT、MRI对其诊断有重要意义，医生应根据情况选取合适治疗方法，尽早诊治。

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（收稿日期：2016-08-01） （本文编辑：周亚杰）

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