八年制医学生皮肤科见习中思维模式的培养

[摘要] 八年制医学教育是目前培养高层次医学人才的新型培养模式，皮肤科见习是从皮肤科医学理论学习过渡到临床实践的桥梁。在皮肤病学临床见习阶段，通过多种教学方法，培养学生全面的临床思维、循证医学思维及科研思维能力，提高临床见习教学效果。

[关键词] 八年制医学教育；皮肤科；临床见习

[中图分类号] R75 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（c）-0150-03

八年制医学教育是一种新的培养方式，目标是培养培养适应我国21世纪社会经济发展需要的、具有宽厚人文社会科学和自然科学知识基础、扎实的医学理论知识基础、较强临床能力、较大发展潜力、较高综合素质的临床医学专业高层次人才[1]。临床见习是将理论知识与临床实践相结合的教学环节，是培养医学生向临床医生转变的第一步。本校作为军队首批试点院校之一，从2004年开始进行临床医学八年制博士培养。笔者在八年制皮肤病学见习中，通过多种教学方法，培养学生全面的临床思维、循证医学思维及科研思维能力，提高八年制医学生临床见习的教学质量。

1 利用数字化、可视化教学平台，实现直观教学

皮肤性病学是医学领域中病种最多的学科，它专业性较强，以形态学为主。传统教学以文字性描述为主，教学内容的表现形式单一，缺乏病患图片、病变的影像学图像或报告、实验室检查图像等；教学过程缺乏互动，使教师成为教学的主角，学生则是被动的配角；教学效果无法及时反馈与评估，不能使每名学生参与进来，更不能使教师和学生了解到教学的效果。对于皮肤科学见习教学来说，利用数字化、可视化教学平台，实现直观教学最能将大量的教学内容进行生动的体现，它将图像与文字，特别是一些视频文件融合成一体，变抽象为具体，易于理解。实现教学的形象化、直观化，在图文并茂、生动逼真的学习环境中使皮肤性病学的教学内容生动、形象、动态直观的展现给学生，因此可以刺激学生多感官参加学习，充分调动了学习兴趣，相应地提高了教学质量。通过收集典型病例图片、皮肤病理图像资料、皮肤性病的音像教材、皮肤美容外科手术录像、新技术多媒体资料等多种手段，丰富教学资源，并利用校园网建设平台，将这些信息资源有机整合，构建了八年制皮肤科见习教学的数字化、可视化教学平台，实现直观教学。在丰富教学资源的同时，与学生在应用过程中进行互动，使学员可以切身地感受到临床实践的氛围，提高教学质量。

2 进行真实病例以问题为中心（PBL）的教学改革

1969年Howard Barrows教授创立了PBL教学模式。即在教师的指导下，以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法[2]。笔者也将这一教学方法引入皮肤科见习课中。通过临床的真实病例所呈现出的病情及变化，引导学生从复杂的病情中，通过临床思维，运用所学的医学知识，作出正确的诊断，并制定治疗方案。在这一过程中，以学生为中心，教师为引导，培养学生自主学习、发现问题及解决问题的能力，突破了传统的教学思想和模式，实现了由以教师为中心向以学生为中心的转变[3]。例如讨论“系统性红斑狼疮”时，在讨论前首先进行病例见习，事先选择具有代表性的典型病例，以小组为单位，分别进行病史采集和体格检查，学生就其诊断、鉴别诊断、下一步需做的检查以及治疗方案、预后等问题进行讨论。在讨论过程中教师仅做启发性提问及引导，并对学生的讨论进行点评和总结，通过PBL教学方法，学生们充分了解到系统性红斑狼疮是一个临床表现复杂的自身免疫性疾病，诊断要充分结合临床表现及实验室检查结果，同时，治疗上应根据病情的轻重选择不同的治疗方法。PBL教学充分体现了学生的主体性，培养了学生的临床思维能力和解决问题的方法，发挥了八年制医学生自学能力和思维能力强的优点，获得了很好的教学效果。

3 培养全面的临床思维能力

临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程，是临床诊治的前提和基础，只有掌握科学的临床思维，才能指导医师的诊断和治疗，体现医师的诊疗水平。

3.1 顺向思维法

顺向思维法是指从已知状态出发，利用某种规则不断达到新的状态，直到目标状态，从而揭示事物本质的思维方法。在临床教学工作中，学生从病史询问至体格检查，实验室检查，直至逐渐接近正确的诊断，选择合理的治疗方案的过程，就是一个典型的顺向思维过程[4]。以带状疱疹教学为例，以发病的季节，患者经历“前驱期”、“发疹期”、“恢复期”的典型临床经过，在一定的神经分布区域发生不规则的红斑，继而出现群集的丘疱疹、水疱，并伴有神经痛。确定诊断为带状疱疹后，采取止痛、抗病毒、理疗及对症支持治疗，防治并发症等。学生在经历这样多次训练之后，掌握了疾病发展的规律，提高了对于疾病的认识和处理水平，也掌握了临床诊疗的基本技能。

3.2 逆向思维法

医学生的课堂学习，通常是按照基础到临床，从疾病的发病机制、临床症状、体征及诊治方法的顺序进行，医学生对疾病的认识是从原因到结果的过程。然而，临床上许多疾病往往具有不典型的临床表现和经过，在同一患者身上存在错综复杂的疾病，常有着多种主诉、体征，此时医师对疾病的认识是综合、高度集中和提炼的过程，认识和思维的方向是从结果到原因，不同于前面所说的“课堂”教学中“正向、条理”的特点。因而应用逆向思维方法去理解这个疾病的病理、生理学过程及推测起病原因，在疾病诊断的过程中有着重要的意义。可以根据已有的信息和经验，先进行试验性治疗，对相应治疗的评价，也应有一个逆向思维的过程。治疗有效时再回过头来确定诊断，从治疗效果反向去推断对疾病诊断的正确性[4]。例如，在临床中结节性血管炎的患者部分与结核感染相关，虽然患者的临床表现、皮肤病理学检查、PPD检查缺乏结核感染的相关表现，但是在常规治疗无效的情况下，仍然可以采用诊断性抗痨的治疗方法，如果治疗效果好，可以反向推断患者的结节性血管炎与结核感染的相关性。通过教学中类似病例的讨论，引导学生换一个角度去思考问题，灵活处理临床相关问题。

3.3 横向思维方式

又称发散式思维。这是一种真正创造性的思维方式，它不是过多地关注事物的确定性，而是考虑多种选择的可能性，在这个过程中，常常需要提出新观点。进行创造性的思维，对于临床工作及科研有重要的意义[5]。见习中，医学生往往在病例分析中单刀直入的诊断为某种疾病，只对某种疾病的病理生理学过程进行了解，而忽视对一类疾病的掌握。因此，带教中不应只注重培养学员对某个病例的诊断正确与否，而应重在培养学员掌握每类疾病的共同特点及鉴别要点，例如临床上以水疱为主要表现的疾病种类繁多，常见的有水痘、带状疱疹、天疱疮、大疱性类天疱疮、虫咬皮炎等，不同疾病好发人群、起病方式、水疱的分布、排列、伴随症状等各不相同，针对某个病例先进行发散式的分析，最终再结合实验室、病理学检查等整合得出诊断的思维模式。通过发散性思维的培养，扩大学生的视野，同时培养严谨的态度。

4 循证医学思维和方法的培训

循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是20世纪80年代逐渐发展起来的一种新理念和新学科，David Sackett把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美的结合制订出患者的治疗方案”。其核心思想是提倡在临床实践中发现问题，遵循科学依据，寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后[6]。循证医学是在医学实践中发展起来的一门新兴学科，并已为越来越多的临床医生所关注和接受。循证医学不断发展壮大，对传统经验医学提出了巨大挑战，改变着传统的医学模式，促使传统医学临床教学实践模式发生巨变。八年制医学生作为未来的高端医学人才，在临床见习中，笔者在强调临床经验的同时，引导学生主动发现和处理皮肤科医疗实践中出现的各种问题，以这些问题为中心，将循证医学方法引入教学实践，师生共同寻找科学的证据，探讨解决问题的方法，实现教学相长，提高学生的素质和能力。例如带状疱疹是临床上一种常见病毒感染性的皮肤病，关于疾病早期使用糖皮质激素的问题，目前仍然存在一定的争议。笔者带领学生通过数据库、网络资源及专门的循证医学期刊查找最佳证据，通过读书报告的形式进行汇报。在这一过程中引导学生领会EBM的思维方法，学会使用循证方法思维。使学生树立终身教育观念，使学生转变为学习的设计者和主动参与者，最终将经验医学和系统知识很好地结合，从而指导临床实践。

5 临床科研思维的培养

开发八年制医学生创新能力、提高其综合素质必须加强临床科研能力的培养，当今社会，医学知识快速更新，医疗技术迅猛发展，传统的以教材为主要内容的学习方法已经不能完全满足八年制医学生见习培养的要求，迫切需要在临床实践中提出问题，解决问题，充分发挥学生的主观能动性[7]。在临床见习中，笔者与学生探讨皮肤科临床中关注的热点和难点问题，穿插讲解各种皮肤疾病的最新研究进展，引导学生从各种疾病的临床表现及实验室检查结果中发现问题，并启发学生针对某个假定临床现象进行机制探讨，通过文献的复习，提出相关的研究方法，形成较完善的理论体系和假说。例如临床上不同的SLE患者可能出现不同的临床症状，探究其内在的原因，系统性红斑狼疮是一种遗传因素与环境因素共同作用导致的多基因疾病，临床表型的不同可能与基因型及环境因素的不同有一定的关系，因此可以将基因型的分析及环境因素的调查与患者的临床表型进行分析，发现其内在的关系。通过临床科研思维能力的培养，使学生更敏锐地意识到临床医学急需解决的问题，同时将科学工作方法运用到临床实践中去，提高学生发现问题、解决问题的能力。

总之，八年制医学教育是目前培养高层次医学人才的重要方式。在皮肤科临床见习阶段，应通过多种教学方法培养学生全面的临床思维、循证医学思维能力，并将临床科研思维贯穿于临床教学之中，充分调动八年制学员的自我能动性，激发学员探索未知的热情，为以后进入临床实习、确定专业和研究方向及从事日后的临床工作打下坚实的基础。

[参考文献]

[1] 邹丽琴.八年制医学教育的探索与实践[J].医学教育探索，2008，7（3）：225-226.

[2] 薛丽，蒋献，王曦.真实病例PBL教学法在皮肤科临床见习中的应用及效果评价[J].医学教育探索，2010，9（12）：1640-1642.

[3] 张晓梅，周顶，刘琼，等.结合八年制医学生特点进行内科学见习[J].中国高等医学教育，2012（4）：3-6.

[4] 刘敏，岳金声，朱凤群，等.浅谈传染病学见习学生临床思维能力的培养[J].西北医学教育，2010，18（6）：1221-1224.

[5] 刘杰波，张绍芳，王绵风.医学生临床思维培养体会[J].临床合理用药杂志，2012，5（2A）：168-169.

[6] 王煜，刘伟.循证医学在急诊科临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2012，（5）：91-92.

[7] 尹又黄，流清，赵忠新.八年制神经病学临床见习中思维模式培养[J].临床和实验医学杂志，2010，9（12）：958-959.

（收稿日期：2012-10-15 本文编辑：郝明明）

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