联合传统中医疗法治疗脊髓神经鞘瘤术后并发痛觉过敏医案1则

【摘要】 为提高对痛觉过敏及其治疗方法的认识。本文对1例脊髓神经鞘瘤术后并发痛觉过敏患者的临床资料进行临床分析。治疗发现， 联合推拿、艾灸、针刺及药物等方法能明显减轻痛觉过敏。说明联合推拿、艾灸、针刺及药物等方法为痛觉过敏的治疗提供了新方法。

【关键词】 痛觉过敏；推拿；艾灸；针刺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.093

1 临床资料

患者， 女， 59岁， 2015年12月23日初诊， 于10 d前无明显诱因下出现左臀部剧烈疼痛伴左大腿外侧放射痛， 行走不能， 来本院疼痛科就诊。查脊柱磁共振成像（MRI）示：左侧骶前占位， 病灶局部与骶管神经根相连， 考虑神经源性肿瘤可能；L3/L4、L4/L5、L5/S1椎间盘膨出；腰椎退行性变。

查体：神志清楚， 脊柱、四肢无明显畸形， 左下肢直腿抬高试验（-）、4字实验（-）， 左臀部压痛阳性伴左大腿外侧至腘窝放射痛， 腰椎及骶尾椎叩击痛阳性， 左下肢肌力4级， 右下肢肌力5级， 双上肢肌力正常， 四肢肌张力正常， 生理反射存在， 病理征未引出。视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评分6分。完善术前检查， 12月24日在骨科行椎管内肿瘤切除术， 术中见：于S2～3椎间孔外侧可见肿瘤， 肿瘤基底从左侧S2脊神经发出， 边界清楚， 肿瘤从脊神经发出后呈膨大样生长；肿块大小：3.5 cm×4.5 cm。免疫组化结果（I20153324）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）（灶+）， S100（+）， Vimentin（+）， Desmin（-）， 胶质纤维酸性蛋白（GFAP）（+）。术后病理：（椎管）结合HE及免疫组化， 结果诊断：神经鞘瘤伴囊性变。术程顺利， 术后患者出现痛觉过敏现象， 左下肢疼痛加重， 不能抚摸及穿衣， VAS评分：10分， 先后给予药物：加巴喷丁胶囊、可待因片、阿米替林片、羟考酮缓释片、普瑞巴林胶囊及曲马多缓释片多种镇痛药， 并结合康复常规理疗如电脑中频、超短波、红外线等， 但疼痛均不能明显缓解。VAS评分波动在8分左右。

2016年1月27 日疼痛科会诊后， 行“硬膜外造影+左侧L5/S1背根节脉冲射频加阻滞术”， 术后次日疼痛较前加重， VAS评分：9分， 继续予以药物止痛， 疼痛仍不能缓解。1月28日应患者及家属要求， 开始行中医治疗， 根据患者所述疼痛部位， 右足背外侧缘小趾、第4趾及小腿外侧疼痛最为明显， 右大腿后侧及臀部次之， 局部手术部位疼痛最轻， 为足少阳胆经及足太阳膀胱经所循行部位， 考虑系腰部手术导致神经损伤致上述经脉运行不畅， 其中又以膀胱经为主， 考虑患者为痛觉过敏， 治疗上予以疏通经脉为主， 施以推拿手法， 但結合患者皮肤过敏， 手法亦不能触碰， 无法施行手法治疗， 故手法治疗之前， 先沿上述穴位予艾灸治疗（主要是艾灸在疏通经络的同时其温度能起到脱敏的作用）， 艾灸治疗时间约30 min/次。然后行推拿手法治疗， 手法主要包括滚法、拨法、揉法及推法， 其中选取肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞、环跳、委中、足三里、丰隆、昆仑及侠溪为主要部位， 后沿整个膀胱经及胆经运行部位由上至下施以推法， 由轻到重， 由表及里， 由疼痛较轻区域逐渐接近疼痛较明显区域， 推拿治疗30 min， 1次/d， 患者疼痛明显缓解， 缓解持续时间约为12 h， 但足背外侧缘仍有疼痛， 7 d后患者VAS评分为6分。考虑到患者对艾灸逐渐耐受， 遂予针灸治疗， 主要选取侠溪、昆仑、丰隆及足三里， 同时施行艾灸， 辅以上述推拿手法， 经过3 d治疗， 患者疼痛评分降为2分， 夜间疼痛稍重， 给予口服普瑞巴林。2月6日患者出院回家。随访至今， 患者已能独立行走1200 m无特殊不适， 可做家务， VAS评分：夜间2分， 白天1分。

2 讨论

神经病理性疼痛是一系列不同条件下的损伤或引起本体感觉信号的神经系统部分的疾病的统称， 痛觉过敏是神经病理性疼痛的典型表现， 痛觉过敏是指外周组织损伤或炎症导致的对伤害性刺激产生过强的伤害性反应， 针对痛觉过敏的治疗方法有很多， 但疗效均不能让人满意[1]。对于神经鞘瘤术后发生的痛觉过敏目前临床报道较少， 治疗方法欠佳。在本案中， 患者先后采用各种药物治疗， 并行背根神经节脉冲射频阻断术， 这是目前治疗慢性疼痛最令人期待的疗法[2]。脉冲射频阻断技术的作用机制表现在2个方面：①射频针电极产生高密度电流形成的电场可以有效激活背根神经节内的感觉神经纤维， 神经元可以将刺激冲动有效传递；②每次脉冲电流产生的短暂热能可以起到缓解疼痛的治疗作用。但对此患者并无明显缓解。

首先采用推拿的方法， 推拿治疗是通过特定的手法操作于患者的穴位及一定的部位， 对机体的生理、病理过程进行调节， 达到防病治疗疾患的作用。临床常以痛处为俞穴， 对该点进行推、拿、滚、擦、摩、扳、拍等推拿手法操作， 以达到消瘀散结、活血止痛、疏经通络的作用。推拿能够疏经活络， 行气活血， 从而调整阴阳， 扶正祛邪， 消除病痛。PickarJ[3]的研究认为手法的力度、频率、作用时间的变化， 能破坏慢性疼痛所建立的中枢易化， 从而消除损伤后持续的疼痛， 为临床推拿镇痛提供了依据。推拿镇痛不仅仅是阻止疼痛、消除疼痛， 更重在“干扰”疼痛的发生， 推拿力由外周传递到中枢必定会与疼痛信号由外周向中枢传递产生相互的干扰， 最终削弱疼痛的产生。推拿治疗有舒缓情绪的作用， 而情绪与疼痛表达间存在密切联系， 这为推拿镇痛提供了另一条研究途径[4]。

同时因患者皮肤痛觉过敏， 不能接触， 因此推拿治疗之前先行艾灸治疗。临床上很多以痛为表现的疾病， 均可应用艾灸直接或间接对体表的穴位进行烧灼、温熨、借助火的温和热力以及药物的作用， 通过经络的传导， 起到温通气血、扶病祛邪作用。现代研究中， 艾灸温热刺激作用、艾灸红外物理特性及艾灸挥发油有效成分被认为是艾灸起效的3个主要因素。其中， 艾灸温热刺激作用， 即艾灸作用在人体时， 能通过刺激人体的温度感受器， 产生温热效应， 达到抗感染、抗过敏反应、抗癌、镇痛及抗自身免疫等几方面的作用来实现调节人体内生理状态[5]。作者选用艾灸直接或间接对体表的穴位进行烧灼、温熨、借助火的温和热力以及药物的作用， 在治疗过程中寻找热敏点， 以提高疗效。选穴方面重视局部取穴， 艾灸这些穴位， 常常产生热敏现象， 起到活血化瘀的效果。

治疗后期， 作者还结合针刺治疗。针刺产生的是内源性的镇痛成分， 可能通过神经调制、缓解平滑肌痉挛、改善血液循环、增强免疫和消炎等多种机制发挥疗效。选取该患者侠溪、昆仑、丰隆及足三里等穴位， 结合艾灸及推拿， 取得满意疗效。目前有许多药物可辅助治疗痛觉过敏， 如该患者夜间疼痛较重， 服用普瑞巴林后症状明显缓解。因此本案中， 患者因神经鞘瘤术后并发神经损伤引发痛觉过敏， 采用推拿、艾灸、针刺等方法， 辅以药物治疗， 明显减轻患者的痛觉过敏症状， 为痛觉过敏的治疗提供了新的方法。

参考文献

[1]Jensen TS， Baron R， Haanpää M， et al. A new definition of neuropathic pain. Pain， 2011， 152（10）：2204-2205.

[2]凌地洋， 王哲银， 卢振和， 等. 选择性背根神经节脉冲射频术联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床观察. 中国疼痛医学杂志， 2013， 19（10）：587-591.

[3]Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine Journal， 2015， 2（5）：357-371.

[4]张昊， 房敏， 蒋诗超， 等. 推拿干预疼痛传导途径的研究进展. 中华中医药杂志， 2013（1）：171-174.

[5]吴焕淦， 严洁， 余曙光， 等. 灸法研究的现状与发展趋势. 上海针灸杂志， 2009， 28（1）：1-6.

[收稿日期：2018-01-12]

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