T3N1M0以下食管癌应用俯卧位和左侧卧位胸腔镜食管切除术的疗效对比

�'z�,�ب����V�z����"�*'��S��L�]����"http://www.0557szrx.com/k/duizhao/" target="_blank" class="keylink">对照研究，某种程度上选择何种微创技术实施手术往往取决于术者[3]。本研究拟对T3N1M0以下食管癌患者实施俯卧位及左侧卧位两种胸腔镜食管切除术手术体位治疗效果进行对比、分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年9月大连市中心医院收治的78例食管癌患者，临床分期均在T3N1M0以下，男46例，女32例；年龄48～75岁，平均（59.6±9.2）岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。入选标准：术前经上消化道钡餐、内镜超声、食管镜组织活检病理检查、胸腹部CT等检查确诊。排除标准：局部组织扩散、淋巴结大量转移及邻近脏器转移者。以随机数字表法将患者分成A、B组，每组39例。术后病理分期以国际抗癌联盟（UICC）有关肿瘤淋巴结转移相关标准分期。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经大连市中心医院医学伦理委员会批准，且两组患者均签署相关知情同意书。

1.2手术方法

A、B组分别在俯卧位、左侧卧位下实施胸腔镜食管切除术。

A组在俯卧位下实施胸腔镜食管切除术：全身麻醉诱导后置入双腔气管插管，将患者改俯卧位先垫高胸部与骨盆，以避免腹部受压而影响呼吸，将右臂放于患者头前侧，使肩胛骨与脊柱间存在一个开放的角度。以右肩胛骨下角线的第5、9肋间分别做操作孔，于右肩胛下角线的第7肋间置入胸腔镜，因重力作用使纵隔下坠，心肺间隙、降主动脉相对增宽。先沿着食管纵行将纵隔胸膜切开，探查肿瘤无外侵后将覆盖在食管上的縱隔胸膜切开，沿气管、降主动脉环形分离食管；先分离食管下段，由心包、降主动脉分离脂肪组织，环周分离一段后穿入牵引带进行牵引，方便显露出食管与周围组织的间隙，再用电分离钩或超声刀进行钝性、锐性相交替分离。把奇静脉弓上下处的纵隔胸膜切开，向脊柱侧及上腔静脉侧分离以充分游离奇静脉弓，以7号丝线结扎并离断。向上继续分离食管直达胸廓入口，向下分离至食管裂孔使全胸段食管游离。上提已完全游离食管，将两侧支气管旁、隆突下、右肺动脉、肺静脉旁以及喉返神经链的淋巴结清扫，一并清除食管旁的淋巴结及食管病灶。彻底止血后冲洗胸腔，膨肺无漏气后拔出胸腔镜；将28 F胸腔引流管放置于第8肋间，缝合操作孔后恢复肺通气。腹部的手术操作与经裂孔的食管切除术相同[4]。颈部的手术操作与常规三切口手术相同[5]。

B组在左侧卧位下实施胸腔镜食管切除术：麻醉诱导同A组，取左侧卧位常规采用4个切口：肩胛骨下角线及腋后线处第8肋间分别作5、10 mm切口用于置入腔镜抓钳与超声刀以分离食管，腋前线第4肋间作10 mm切口用于置入五爪拉钩以牵托肺及暴露食管，腋中线第7肋间作10 mm切口用于置入胸腔镜。其他手术操作同A组。两组手术均由同一组医师完成。

1.3观察指标

观察两组患者的手术相关指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后引流量、引流管放置时间、住院时间，术后并发症及预后等指标。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术相关指标的比较

两组均无一例发生围术期死亡，两组手术标本上下切缘均无肿瘤细胞浸润。A组的手术时间明显短于B组，术中出血量明显少于B组，清扫淋巴结数明显多于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组术后并发症发生率及病死率的比较

A组术后发生肺部感染2例，吻合口狭窄、喉返神经损伤、吻合口瘘各1例，总发生率为12.8%；B组术后发生乳糜胸及喉返神经损伤各2例，胃扩张、肺部感染、吻合口瘘各l例，总发生率为17.9%，两组的并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.997，P>0.05）。术后A组随访（16.9±5.3）个月，B组随访（16.1±5.9）个月，A组的病死率为23.1%（9/39），B组为28.2%（11/39），两组的病死率比较差异无统计学意义（χ2=1.033，P>0.05）。

3讨论

食管癌的手术操作创伤较大且相关风险较高，据最新文献报道食管癌的围术期总病死率为3%～5%，而患者5年生存率为35%～40%[6-7]。随着临床微创技术不断发展以及胸腔镜操作技术的日益熟练，在临床中胸内有难度的手术已逐渐开始胸腔镜下进行手术，但各学者对于如何选择具体微创技术及手术路径等仍有较大争议[8-10]。本研究对临床分期T3N1M0以下食管癌实施食管癌根治手术，分别采用俯卧位下胸腔镜手术（A组）与左侧卧位下胸腔镜手术（B组），结果提示，A组手术技术可行，且与B组比较，在手术时间、术中出血量、淋巴结的清扫数方面的优势明显（P<0.05），这与Kitajima等[11]的报道略有不同，其研究中俯卧位组的手术时间较左侧卧位明显缩短，但两者术中出血量及淋巴结清扫数量无明显差异，这可能与本研究入选病例均为临床分期T3N1M0以下患者有关。

纵隔淋巴结在胸腔镜下是否能被彻底清扫在临床中尚存在争议[12-14]。胸腔镜下可提供良好的手术视野，能充分显露右侧胸腔顶部到膈肌区域整个食管周围的胸腔组织结构，加之深部良好照明及手术野放大，使纵隔淋巴结能更清晰显露，同时手术操作器械的精细化，都会使淋巴结的清扫较常规开胸术变得更安全、更易操作[15]。Li等[16]的研究结果提示，胸腔镜食管癌手术与开胸手术在食管癌纵隔淋巴结清扫方面能达到同样程度。本研究结果显示，A组纵隔-食管周围的淋巴结清扫数为（8.5±1.2）枚，而B组为（6.2±0.8）枚，A组较B组明显增多（P<0.05）。笔者认为在术中患者采用俯卧位，因重力作用使心肺组织处于下坠状态，心肺与降主动脉的间隙变宽，就能更好地显露纵隔间隙，同时也有利于对食管周围组织及相关淋巴结进行清扫[17-19]。本研究认为胸腔镜下食管切除术治疗食管癌适用于临床分期在T3N1M0以下者，即病灶无明显外侵袭、l～2枚区域淋巴结出现转移的食管癌患者。术前经胸部CT了解肿瘤病灶是否发生外侵，尤其病灶与主动脉、支气管膜部间的关系；同时需经超声内镜、支气管镜等检查以确认肿瘤TNM分期[20]。本研究两组患者经术后病理检查证实pTNM分期较术前出现了分期进展，即术前判定的食管癌较早分期也可能存在肿瘤外侵或淋巴结转移的问题，可见目前有关食管癌术前临床分期方法有局限性，不能仅依据术前临床分期实施相对保守手术方法（如内镜下食管黏膜切除术等）。

综上所述，临床分期T3N1M0以下食管癌患者采取俯卧位胸腔镜食管切除术治疗，能更好地显露食管及其周围组织，手术时间短，术中出血量少，更利于彻底清扫淋巴结，是值得推广的手术方法。

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（收稿日期：2017-09-06 本文编辑：许俊琴）

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