小儿外科梗阻性黄疸的病因探讨及治疗

摘 要 目的:探讨小儿外科梗阻性黄疸的病因及治疗方法。方法:回顾性分析15例梗阻性黄疸患儿的病因、临床表现及治疗方法。结果:多种病因可以引起梗阻性黄疸,一般需要手术治疗。结论:不同病因引起的梗阻性黄疸需采用不同的治疗方法。

关键词 小儿 梗阻性黄疸 病因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.093

资料与方法

2007年以来收治梗阻性黄疸患儿15例,男5例,女10例。其中出生～3个月4例,4个月～3岁10例,4～6岁2例。导致梗阻性黄疸的原因:胆道闭锁5例,胆总管囊肿8例,胆道肿瘤2例。

临床表现:胆道闭锁患儿的黄疸皆在生后1～2周出现,呈持续性加重,粪便均呈持续灰白色,可触及肝肿大,明显变硬,其中收治1例8个月大的患儿,病程已达晚期,脾脏肿大,并出现凝血机制障碍及腹水。B超检查显示:胆囊扫描不清或虽可探及胆囊,但胆囊体积明显小于同龄儿,且哺乳前后胆囊体积无明显变化。

胆道肿瘤的患儿皆为晚期就诊,表现为梗阻性黄疸进行性加重,触诊肝大,腹部包块,均行B超检查示:胆总管壁肥厚,近端胆管扩张,管腔不光滑并见占位性病变。CT检查示:病变部位胆管充盈缺损影像。

治疗方法:胆道闭锁患儿均争取诊断明确后即准备手术,术前积极改善全身营养状况,输入新鲜血液或血浆,给以足够的维生素A、维生素C、维生素D,注射维生素K以增强其凝血机制,术前3日应用抗生素,手术采用肝管或胆总管与空肠作Roux-Y吻合术,其中对于1例不能吻合的病人术中解剖肝门区、切除纤维组织块后发现有胆汁溢出,行肝门空肠吻合术。

胆总管囊肿的病例均行手术治疗,手术方式为:囊肿切除、肝管空场Roux-en-Y吻合术。术后恢复良好,其中1例并发胆管炎,给予应用消炎利胆药物治疗,病情缓解,未再复发。考虑肠内容物经胆肠吻合口反流入胆管或肝内胆管。

胆道肿瘤的治疗采用手术切除,其中1例肿瘤局限,术中彻底切除已受累的肝外胆管,采用Roux-Y吻合术式重建胆道,术后配合使用放疗及化疗,随访1年,肿瘤无再发。另外1例肿瘤无法手术根治,施行姑息性手术,术中行胆道引流术。

讨 论

小儿外科梗阻性黄疸是由于肝内或肝外胆道的阻塞,引致胆汁的滞留不能排出,含结合胆红素的胆汁反流入血循环而引起的黄疸,需要手术治疗。除以上谈到的病因外,还包括有小儿胆石症、浓缩胆栓综合征、原发性硬化性胆管炎。

胆道闭锁早期诊断十分重要,与治疗成败及预后有密切关系。其黄疸一般是在出生后1～2周开始逐渐显露,黄疸呈持续性加深,粪便颜色逐渐变淡,最终呈陶土色。但病程较长者粪便又可变为淡黄色,应争取在患儿生后2个月左右行剖腹探查术。若待患儿3个月后再手术探查为时已晚,胆汁性肝硬化已形成,肝脏损害成为不可逆性,即便是手术治疗,也会因晚期并发症而预后不良。

胆总管囊肿症状出现年龄多在3岁左右,但出生几个月内就发病的也很多。腹痛、肿块和黄疸为本病的3个基本症状。B超诊断准确率可达95%左右。手术方式多采用囊肿切除、肝管空场Roux-en-Y吻合术。术中切除全部扩张的胆总管,上断端为总肝管,下断端至胆总管进入胰头部胰胆合流部以上的胆管部分。离断胆总管囊肿最大的危险是损伤囊肿后方移位的门静脉,故离断囊肿时越靠近十二指肠侧越好。此外,在分离囊肿后壁时止血钳应紧贴囊壁以防损伤门静脉。

浓缩胆栓综合征是由某些原因,如新生儿溶血性疾病、新生儿肝炎综合征引起新生儿胆汁浓缩、黏稠,胆汁栓滞于胆管系统,胆汁排出不畅,表现出梗阻性黄疸等症状。此病的B超检查显示:肝外胆管及胆囊为开放官腔图像,其测定值均在正常范围内。轻者无须特殊治疗,多可自愈。重者先采用内科治疗,即消炎、利胆、护肝,给予各种脂溶性维生素及中链三甘油酸盐改善营养。内科治疗无效者应行胆道冲洗术。

原发性硬化性胆管炎是肝内、外胆管均受到侵犯的慢性炎症,病理表现为进行性胆管系统纤维性变,导致胆管不同程度、不同部位的狭窄或闭锁。患儿表现为慢性梗阻性黄疸,呈间歇性、进行性加重。B超检查表现肝大、肝内结构紊乱。胆管壁增厚,管腔狭窄,狭窄段近端胆管扩张。晚期病例可有脾大、腹水。本病倘若早期不及时治疗,可因反复发作的胆管炎,终将发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症,上消化道出血及肝昏迷而致死亡。但因本病胆管病变多较广泛,难以行胆管切开引流及胆肠吻合手术,迄今尚无理想的治疗,预后较差。

综上所述,新生儿和婴儿期的梗阻性黄疸以先天性胆道系统发育畸形为主,在较大儿童则为炎症、结石及寄生虫所致。梗阻性黄疸是一个临床症状,由一些不同的因素或疾病所引起。其根本治疗是针对引起黄疸的因素或原发病,应消除梗阻的病因,重建、疏通或恢复胆路,改善肝脏瘀胆状态。

参考文献

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