多层螺旋CT胰周血管成像对胰腺癌可切除性评估的应用

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[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT胰周血管成像对胰腺癌可切除性评估的应用情况。 方法 分析重庆市合川区人民医院2010年2月～2014年3月收治的60例胰腺癌患者临床资料，均采用螺旋CT扫描与手术对照。观察胰腺血管侵犯Loyer分型、胰腺周围主要动脉和静脉受侵犯分级情况。 结果 螺旋CT评估胰腺血管侵犯Loyer分型可切除血管206支，不可切除血管74支;螺旋CT评估胰腺周围主要动脉受侵犯分级可切除动脉157支，不可切除11支;螺旋CT评估胰腺周围主要静脉受侵犯分级可切除静脉69支，不可切除43支;螺旋CT评估Loyer分型可切除准确率为71.0%（199/280），血管受侵犯分级可切除准确率为77.8%（218/280）。 结论 多层螺旋CT在胰腺癌血管侵犯的可切除性评估中起着重要的补充作用，在胰腺癌血管侵犯多层螺旋CT评估中对动、静脉评判标准要有所区别，才能提高评估的准确性。

[关键词] 多层螺旋CT;胰周血管成像;胰腺癌;可切除性;评估

[中图分类号] R814          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0094-04

Application of multislice CT peripancreatic vascular imaging for assessment of pancreatic cancer excision

GUAN Bin   YOU Xingpan

Department of Radiology， People"s Hospital of Hechuan District in Chongqing City， Chongqing   401520， China

[Abstract] Objective To discuss the application of multislice CT peripancreatic vascular imaging for assessment of pancreatic cancer excision. Methods The clinical data of 60 cases of patients with pancreatic cancer in People"s Hospital of Hechuan District in Chongqing City from February 2010 to March 2014 were analyzed. All patients were given multislice CT scan and confirmed by surgery. The vascular invasion Loyer classification， degree of arterial invasion and intravenous invasion around the pancreas were observed. Results Multislice CT assessed pancreatic vascular invasion Loyer classification of excision blood vessels were 206 branches， non- excision blood vessels were 74 branches. Multislice CT assessed degree of arterial invasion around the pancreas of excision blood vessels were 157 branches， non-excision blood vessels were 11 branches. Multislice CT assessed degree of intravenous invasion around the pancreas of excision blood vessels were 69 branches， non-excision blood vessels were 43 branches. The excision accuracy of Loyer classification assessed by multislice CT was 71.0% （199/280）， which of vascular invasion degree around the pancreas was 77.8% （218/280）. Conclusion Multislice CT plays an important complementary role in assessment of pancreatic cancer vascular invasion excision. Multislice CT assessment of pancreatic cancer vascular invasion should distinguish arterial and intravenous judgment criteria， which can improve the accuracy of the assessment.

[Key words] Multislice CT; Peripancreatic vascular imaging; Pancreatic cancer; Excision; Assessment

胰腺癌属于机体常见的恶性肿瘤，占机体全身恶性肿瘤的1%～4%，近年来发生率呈现明显增高的趋势，其在早期没有明显的临床症状，一旦确诊，多数处于中晚期，手术切除率相对较低[1-2]。随着螺旋CT等影像学技术的不断进步和发展，其在恶性肿瘤中的应用得到推广[3-5]。通过螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）对胰腺癌患者的血管侵犯情况进行判定，可以为胰腺癌的分期提供可靠的依据，从而对胰腺癌可切除性进行判断。本研究通过对重庆市合川区人民医院（以下简称“我院”）收治的胰腺癌侵犯胰周血管的CT特点进行分析，对胰腺癌的可切除性进行评估，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年2月～2014年3月收治的60例胰腺癌患者临床资料进行分析，均行手术治疗、常规检查和螺旋CT检查;男40例，女20例;年龄41～80岁，平均（61.4±10.5）岁;临床症状为不同程度的无痛性黄疸、上腹部饱胀感、恶心呕吐、消瘦及腰背部放射性疼痛。行完全根治术治疗者20例，剖腹探查或者进行姑息性手术治疗者40例。所有患者均经手术病理确诊为胰腺癌。

1.2 方法

采用荷兰飞利浦公司Philips Brilliance 16排螺旋CT机，美国Medrad公司生产的Stellant TM CT专用双筒高压注射器。患者在检查前禁食6 h，扫描前口服800～1000 mL水，先行上腹部CT平扫，扫描范围从膈顶部开始到十二指肠水平段下缘，再行CT增强扫描，以350 mgI/mL的碘海醇（北京北陆药业）作为对比剂，调整注射流速4 mL/s，对比剂用量80 mL，生理盐水20 mL，用双筒高压注射器通过肘前静脉团注。扫描条件设置：管电压120 kV，管电流146 mAs，三期动态增强扫描，动脉期扫描时间为20～25 s，胰腺期扫描时间为30～35 s，门静脉期扫描时间为60～70 s。扫描后获取图像传入EBW 4.5工作站，通过多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）4种方式对胰周血管进行三维成像。

1.3 观察指标

1.3.1 胰腺血管侵犯分型情况  参照Loyer等[6]制订的血管侵犯A～F型分型法进行判定。A型：血管周围存在脂肪间隙;B型：肿瘤和血管之间存在正常的胰腺组织;C型：肿瘤和血管关系紧密，但是接触点呈现凸面;D型：肿瘤部分对血管包绕，并且两者之间接触面呈现凹面;E型：肿瘤完全包绕血管;F型：肿瘤将血管完全闭塞。A～C型提示可以手术切除;D～F型提示不可以手术切除。

1.3.2 胰腺周围主要动脉受侵犯分级情况  主要针对肝总动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、脾动脉进行评估分级[7-11]，共分5级。5级：胰周动脉血管受到明显侵犯，完全被包裹;4级：胰周动脉血管明显受到侵犯，受侵犯的接触面积≥1/2受侵犯血管的周长;3级：胰腺周围动脉血管受到侵犯，包裹面积小于1/2受到侵犯动脉血管周长;2级：胰腺周围动脉血管可能受到侵犯;1级：胰腺周围没有受到侵犯。其中，评级为4～5级者提示不可行手术切除，1～3级者提示可行手术切除。

1.3.3 胰腺周围主要静脉受侵犯分级情况  主要是针对门静脉和肠系膜上静脉、脾静脉进行评估分级[12-13]，共分6级。6级：肿瘤对静脉形成完全包绕，或者静脉管腔内没有造影剂;5级：肿瘤和静脉接触大于静脉周径的1/2，同时静脉管壁毛糙或者静脉管腔狭窄;4级：肿瘤和静脉的接触面大于静脉周径的1/2，但是静脉的管壁和管腔无明显变化;3级：肿瘤和静脉的接触面小于静脉周径的1/2，并且静脉管壁毛糙或者静脉管腔有狭窄;2级：肿瘤和静脉的接触面小于静脉周径的1/2，但是静脉的管壁和管腔无明显变化;1级：肿瘤和静脉没有直接接触面。评级为4～6级者提示不可行手术切除，1～3级提示可行手术切除。

1.3.4 手术对胰腺周围血管判断是否受到侵犯的标准  术中发现肿瘤和血管轻度粘连但可以分离或者肿瘤和血管没有接触面者，提示血管没有受到侵犯。发现肿瘤与血管无法分离，肿瘤对血管形成包绕或者血管阻塞，提示血管受到侵犯。通过三维重建图像结合横断面图像对胰腺癌侵犯血管情况进行评估，然后与手术和病理证实进行对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 螺旋CT评估胰腺血管侵犯分型情况

螺旋CT评估胰腺血管侵犯分型，可切除血管206支，不可切除血管74支。见表1。

表1   螺旋CT评估胰腺血管侵犯分型情况（支）

2.2 螺旋CT评估胰腺周围主要动脉受侵犯分级情况

螺旋CT评估胰腺周围主要动脉受侵犯分级，可切除动脉157支，不可切除11支。见表2。

表2   螺旋CT评估胰腺周围主要动脉受侵犯分级情况（支）

2.3 螺旋CT评估胰腺周围主要静脉受侵犯分级情况

螺旋CT评估胰腺周围主要静脉受侵犯分级，可切除静脉69支，不可切除43支。见表3。

表3   螺旋CT评估胰腺周围主要静脉受侵犯分级情况（支）

2.4 螺旋CT评估和手术情况分析

Loyer分型可切除准确率为71.0%（199/280），螺旋CT评估血管受侵犯分级可切除准确率为77.8%（218/280）。见表4。

表4   螺旋CT评估和手术情况分析（支）

3 讨论

胰腺癌是一种对于人类生命安全造成严重威胁的恶性肿瘤，属于消化系统常见的恶性疾病，其发生率呈现明显增高的趋势，是我国病死率最高的十大恶性肿瘤之一[13-15]。胰腺癌的临床症状无明显的特异性，但是其恶性度和侵袭性均较高，进展迅速，转移较早，如果不开腹很难发现病灶，不能及时进行病灶的切除，因而胰腺癌的手术切除率较低，并且预后较差[13-16]。胰腺癌1年生存率不足20%，5年的生存率低于5%，但是对于胰腺癌实施根治性手术治疗，其5年生存率接近20%[5，13，17-18]。及早发现胰腺癌可以取得理想治疗效果，尤其是在胰腺癌早期进行手术切除，可以在胰腺癌没有出现邻近血管、器官侵犯，淋巴结转移和远处转移的情况下进行，从而提高了手术切除率，5年生存率达70%～100%[5]。胰腺癌术前进行准确的可切除性评估，对于避免不必要的胰腺手术或减少手术探查时间具有重要的意义，从而作为胰腺外科手术切除病灶的依据。

随着近年来影像学技术的不断进步与发展，多层螺旋CT在临床得到了广泛应用，对于影像学检查的扫描厚度逐渐发展到了更加精细的程度，达到亚毫米级，扫描的速度缩短到亚秒级，扫描的范围也明显扩大，对于胰腺癌的诊断提供了更加准确和可靠的途径[19-20]。多层螺旋CT可以明显提高空间分辨率，其应用的MPR、CPR、MIP、VR等均为诊断提供了不同方位的清晰图像，对胰腺癌病灶和周围结构细微变化显示更加清楚。对于胰周血管受侵和淋巴结转移等情况判定更加准确，进而提高了胰腺癌早期诊断和手术切除的准确率。MPR可以对横断面细节显示，进而观察胰腺癌和周围相邻血管的特点，并且结合不同角度旋转和进行多层次的重建，利于胰腺癌和血管部位、范围和侵犯程度的显示。CPR是对于胰腺各个迂曲的结构进行显示，从而弥补水平或垂直解剖层面显示的缺陷。VR是通过容积扫描得出的数据，对病灶和周围结构三维空间关系进行显示。MIP可以显示相应像素的X线衰减值，即使较小的密度变化也可以对其进行显示，特别是对于血管狭窄、扩张充盈缺陷、血管壁上的钙化情况与血管腔的对比进行更好的显示，有效的操作可以对直径>2 mm的血管进行清晰成像。

正常胰腺血液供应主要来自肝总动脉、脾动脉和肠系膜上动脉，其血液供应丰富，但是胰腺癌处于相对缺血的状态，利用二者差别，对扫描时间进行选择，得到胰腺增强高峰期图像，从而提高胰腺和病灶的密度对比差值，从而准确的进行诊断[21]。有研究表明[22]，利用容积重建联合肿瘤重建的形式，可以清晰观察胰腺癌侵犯胰腺周围血管程度和范围，准确判定胰腺周围血管受侵犯情况。随着胰腺外科手术技术的发展，并不是所有的胰腺癌出现血管侵犯就一定不能进行手术治疗，脾脏的动静脉受侵犯就可以通过行脾脏切除或脾脏血管重建来实现胰腺肿瘤的切除。胰腺肿瘤的部位不同，受侵犯的胰周血管也不同，胰头部肿瘤（包括胰头颈部及钩突）常累及肠系膜上静脉及门静脉（脾静脉汇入处）;当肿瘤>5 cm时，肠系膜上动静脉、脾动静脉与门静脉均容易受侵犯，胰颈部区肿瘤常侵犯腹腔干动脉，胰体尾肿瘤常侵犯脾血管。通过多层螺旋CT的薄层横断扫描图像和不同方法重建图像，可对肿瘤凸向血管的程度、肿瘤包绕血管的程度、血管管腔狭窄程度、管壁边缘不规则等进行评估[6]。

本研究通过分析我院2010年2月～2014年3月收治的96例胰腺癌患者临床资料，均行螺旋CT扫描和手术，结果表明，螺旋CT评估胰腺血管侵犯分型，可切除血管206支，不可切除血管74支;螺旋CT评估胰腺周围主要动脉受侵犯分级，可切除动脉157支，不可切除11支;螺旋CT评估胰腺周围主要静脉受侵犯分级，可切除静脉69支，不可切除43支;Loyer分型可切除准确率为71.0%，螺旋CT评估血管受侵犯分级可切除准确率为77.8%，提示多层螺旋CT在胰腺癌血管侵犯的可切除性评估中起着重要的补充作用。

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（收稿日期：2014-09-29  本文编辑：程  铭）

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