耐多药肺结核疗效观察及不良反应分析

结核病是严重危及人民群众健康的公共卫生问题之一， 近年来， 结核病疫情回升， 耐药和耐多药结核病例数明显增多。耐药结核病已经成为我国结核病防控的一大难题， 若不能有效遏制耐药结核杆菌播散和流行， 将会有更多人受到感染并形成新的传染源， 导致结核病治疗、管理的难度加大， 对我国结核病防治规划的有效实施构成严重威胁。

耐多药结核病（MDR-TB）乃是指结核分枝杆菌通过体外试验被证实至少同时耐异烟肼、利福平2种及以上的药物。对一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药， 导致MDR-TB治疗成为一个很棘手的难题， 二线抗结核药物杀菌、抑菌效果均低于一线药物 ， 且费用昂贵、较多的不良反应， 使得临床治疗效果不甚满意。因此， 选择合适的抗结核药物， 制定合理、高效、低毒的治疗结核病的化疗方案， 尽量减少和控制化疗过程中的不良反应成为治疗耐多药结核病的关键。本所2010年1月～2012年9月就诊的89例耐多药肺结核患者进行疗效观察和对其不良反应进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对2010年1月～2012年9月457例耐多药肺结核可疑者进行结核分枝杆菌耐药性检测（探针杂交检测）， 经线性探针检测结果为利福平和异烟肼均耐药， 结果诊断为耐多药肺结核。

1. 2 治疗原则

1. 2. 1 使用标准化耐多药肺结核治疗方案为主， 全疗程分为注射期和非注射期；耐多药肺结核疗程为24个月， 注射期至少6个月。

1. 2. 2 标准化治疗方案 6 Z km（Am， Cm）Lfx（Mfx） Cs（PAS， E） Pto / 18 Z Lfx（Mfx） Cs（PAS） Pto

1. 2. 3 药物替代 耐多药肺结核患者治疗过程中， 部分患者会出现不良反应经处理不能缓解、由于既往较长时间使用二线药物或药敏实验证实药物耐药， 可根据实际情况使用药物替代：Cs无法使用时， 用PAS替代；PAS无法使用， 用E替代；Km、Am需替代时， 使用Cm；Lfx需替代时， 使用Mfx。

2 结果

2. 1 457例耐多药肺结核可疑者中耐多药患者89例， 根据其治疗史分类， 新涂阳6例、复发17例， 返回2例、初治失败7例、复治失败42例、其他15例。

2. 2 患者治疗转归 对纳入治疗的89例MDR- TB患者治疗转归情况进行分析， 其中治愈40例， 完成治疗14例， 治疗成功率为60.6%。失败35例， 失败率为39.4%；因为其中不良反应停药17例， 治疗失败11例， 丢失2例， 丢失率为2.2%；死亡5例， 死亡率为5.6%。

2. 3 耐多药结核病治疗过程中出现的不良反应较多， 主要有胃肠反应（腹部不适、恶心、食欲减退等）和肝功能损害（血清转氨酶升高）， 电解质紊乱， 关节痛或肌肉痛， 过敏反应， 耳毒性和前庭功能障碍以及视神经炎（视力减退， 视野缩小）、皮疹等。治疗的89例耐多药结核病患者中出现不良反应的69例， 占77.5%， 其中以肝功能损害为最多， 共有42例， 占47.2%；胃肠反应26例， 占29.2%；电解质紊8例， 关节痛或肌肉痛7例， 其他不良反应23例。不良反应经处理不能缓解16例， 停止抗结核治疗。

3 讨论

近年来， MDR-TB的发病率呈逐年上升趋势， 中国的耐多药肺结核（MDR-TB）患者数占全球的1/4～1/3。耐多药结核病病死率高， 而且对健康人群威胁极大， 耐多药肺结核病的增多对全球结核病控制造成了严重威胁。耐药结核病的临床治疗已成为困扰医务工作者的难题之一。肺结核的治疗是一个漫长的过程， 而耐多药肺结核的疗程更加的复杂而漫长。异烟肼和利福平是当今最重要的一线抗结核药物， 异烟肼和利福平耐药， 极大地影响了结核病治疗的成功率。本研究中， 对纳入治疗的89例MDR- TB患者治疗转归情况进行分析， 其中治愈40例， 完成治疗14例， 治疗成功率为60.6%。失败35例， 失败率为39.4%， ；因为其中不良反应停药16例， 治疗失败12例， 丢失2例， 丢失率为2.2%；死亡5例， 死亡率为5.6%

耐多药肺结核治疗过程中极易发生药物的不良反应， 但绝大多数不良反应无需处理；结核病治疗过程中应重视对不良反应发生的预防、监测和处理， 不要轻易停药甚至停止治疗， 保证患者的治疗效果。本文89例耐多药结核病患者有77.5%发生过不良反应， 其中以肝功能损害、胃肠反应、电解质紊、关节痛或肌肉痛为主。但因不良反应停药只有17例。对于不良反应的预防、处理原则有以下建议。

预防， 首先在抗结核治疗前应向患者介绍所用抗结核药物的不良反应的表现， 使其了解抗结核药品常见的不良反应， 发生不良反应及时汇报给医生以便给予及时的处理；在治疗前医生应了解患者及其家族的药物过敏史， 了解患者血尿常规、肝肾功能及患者的一般身体状况。其次掌握抗结核药物不良反应的高危人群， 在不影响临床疗效的前提下， 根据患者的年龄、体重、营养状况及各脏器功能等因素适当调整药物种类和剂量。尽量避免与可增加抗结核药品不良反应的药物联合使用， 如已应用吡嗪酰胺和丙硫异烟胺就不要再联合应用乙酰氨基酚类药， 以免增加肝不良反应。针对药物不良反应的高危人群， 应合理使用预防性措施， 如肝损害的高危人群给予药物保肝治疗， 肾损害者不选用氨基糖甙类和卷曲霉素等。加大对高危人群血、尿常规， 肝、肾功能等检查监测的频率。

不良反应的处理原则， 应做到早期发现， 及时诊治。认真对待和监测抗结核药物引发的不良反应是防止或避免发生严重药物不良反应的最好预防。做到轻微药物不良反应， 可在继续抗结核治疗的同时予以对症处理， 密切观察症状的发展， 必要时予以更改治疗方案等， 尽量杜绝因药品不良反应造成抗结核治疗中断。严重不良反应：如高热、严重皮疹、皮肤黄染、听力改变、尿少或癫痫等应立即就诊， 并停用相关药物， 住院诊断治疗。不良反应得到纠正后， 必须在患者和家属同意基础上， 调整抗结核方案继续治疗。

[收稿日期：2014-11-06]

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