小儿支原体肺炎并发症的诊治要点

【中图分类号】R725.6      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）06-0049-01

小儿支原体肺炎是由支原体引起的非典型肺炎，由于儿童免疫功能不健全，因此发病率远远高于成人，约为9.6%～60%。支原体主要通过呼吸道飞沫形式进行大范围的感染，因此极其容易在人群集中地区爆发感染。支原体肺炎在一年四季以散发形式，在秋冬季感染率相对较高。其在儿童体内的潜伏期约2周，此時患儿可无任何症状，监护人容易忽略。即使处于发病期，由于其无特异性症状，加之家长对该疾病缺乏必要的认识，可因为误判而延误治疗。支原体肺炎对儿童影响最大的是其肺外并发症，容易造成严重的后遗症，因此需要加以重视。

1 支原体肺炎的临床表现

1.1呼吸系统表现

支原体肺炎发病缓慢，患儿主要表现为经久不愈的发热、咳嗽、倦怠等。不同患儿体温升高程度不同，发热特点也不尽相同。有的患儿呈间断发热，而有的则呈持续性发热，甚至有患儿体温表现正常。咳嗽主要表现为长期干咳，少痰，粘液性痰，可伴有胸腔积液以及呼吸困难。X线检查符合间质性肺炎征象。如若混合细菌感染可表现为高烧、咳嗽、咳大量痰，肺部X线可表现为大片阴影。

1.2支气管肺炎的肺外并发症

支原体肺炎的一个主要特点是病变容易累积肺外器官和组织，导致多肺外组织、脏器出现异常。支原体肺炎的肺外并发症可为单个脏器病变，也可为多个脏器病变，常见累及病变系统包括神经系统、循环系统、泌尿系统、消化系统和血液系统。

1.2.1 神经系统疾病

神经系统损害是支原体肺炎最为常见的并发症，约超过50%的患儿会表现出不同程度的神经系统病变，如Reye综合征、格兰-巴利综合征等。患儿的主要临床表现为头晕、头痛、呕吐、惊厥，应用脑电图检测可显示出异常，经头颅CT和MRI未见明显异常改变。但如果并发支原体感染性脑炎则可在MRI观察到以下现象：①脑白质内脱髓鞘。②回执水肿。抽取脑脊液应FQ-PCR法可检测出支原体核酸。

1.2.2 循环系统疾病

支原体肺炎对心血管的影响主要是造成心脏功能障碍，患儿主要表现在心悸、面色苍白、出冷汗、心律不齐等。行心电图检查可见明显异常，心脏彩超检查可示心力衰竭现象。血液生化可检测出心肌酶异常。

1.2.3 泌尿系统疾病

支原体肺炎引起的泌尿系统疾病多为支原体感染造成免疫系统异常引起的与免疫有关的肾病，如IgA肾病、急性肾小球肾炎，甚至急性肾衰竭。患儿往往表现为少尿、血尿、蛋白尿、水肿等。免疫学检查可见IgA异常升高等。

1.2.4 消化系统疾病

支原体感染可引起肝炎，患儿表现为转氨酶和胆红素持续升高。甚至有患儿肝炎症状发作在先而肺炎发作在后，这对支原体肺炎的诊断带来困难。

1.2.5血液系统疾病

支原体肺炎会导致患儿出现白细胞和血小板减少，而且还会发生溶血性贫血，这一切都与支原体感染引起的免疫系统异常有关。另外部分儿童还会检测到异型淋巴细胞增多，部分儿童还会存在血小板障碍引起的凝血异常。

2 支原体肺炎及其肺外并发症治疗

2.1 抗生素治疗

抗生素治疗是目前对支原体肺炎最常用的治疗方法。由于支原体是由一层富含固酮类物质膜替代细胞壁结构包裹保护细胞，因此对破坏细胞壁结构的抗生素有天然的耐药性，如β内酰胺类和糖肽类抗生素。因此大环内酯类、四环素类和喹诺酮类对细胞DNA代谢和蛋白质合成抑制的抗生素则可以起到治疗作用。对儿童而言，四环素和喹诺酮类副作用较大因此临床上不建议应用，故大环内酯类成为治疗儿童支原体肺炎的主要药物，常用药物包括阿奇霉素和红霉素。在感染早期，由于患儿持续性发烧且存在支原体血症，因此多用红霉素进行治疗。在支原体血症得到控制后，则应用强穿透力、长半衰期的第二代大环内酯类药进行抗感染治疗。但随着大环内酯类药物在临床上的滥用，耐药性肺炎支原体不断增加，大环内酯类治疗效果越来越差，因此需要谨慎应用。

截短侧耳素（Pleuromutilin）是由担子菌产生的一种三环二萜类抗生素，其对支原体具有强效。目前此种抗生素正在临床试验阶段，目前的研究表明其比传统的大环内酯类药物具有更强效的杀菌作用，治疗儿童支原体肺炎效果更好，且无任何耐药菌出现，因此在临床上替代大环内酯类药物指日可待。

2.2 免疫抑制剂

支原体肺炎的肺外并发症，特别是泌尿系统和血液系统疾病均与人体免疫功能异常有关，，因此对这类肺外并发症多以免疫抑制剂治疗为主。在肺炎急性期，如果检测到儿童血液中IgM、IgA、IgE增高，补体C3、C4水平下降，患儿伴有胸腔积液以及肺外并发症者，可应用皮质激素以及丙种球蛋白以阻止变态反应对机体组织的损伤。。

2.3 纤维支气管镜治疗

支原体肺炎患儿由于支气管病变加上痰液粘稠，极易造成肺不张。纤维支气管镜能够及时发现支气管病变情况以及黏液栓阻塞。同时还能通过吸痰处理解除阻塞，减轻病变。由于肺不张患儿往往容易并发混合感染，因此纤维支气管镜能够减轻感染程度，缩短治疗时间。

2.4 难治性支原体肺炎的治疗

难治性支原体肺炎主要原因是由于耐药支原体感染或者混合感染造成的。若应用大环内酯类抗生素治疗常规治疗超过7天后患儿肺炎情况无好转，甚至加重，同时伴有多器官损害，病情反复迁延不愈长达一个月则可诊断为难治性肺炎。对于此类疾病，首先应当弄清病因，如果是因为耐药性支原体，则可酌情应用环丙沙星治疗，或者应用大环内酯类药物联合利福平以协同治疗。同时加用大剂量激素类药物或者丙种球蛋白治疗。对于混合感染，首先应当弄清致病物种类，根据痰培养加药敏结果选用敏感抗生素治疗。

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