引入ABVS系统的PBL教学模式在超声住院医师规范化培训乳腺疾病中的应用价值

[摘要] 住院医师规范化培训是医学教育的重要组成部分。传统的教学模式是以老师为中心，而学生处于被动学习的形式。问题式学习法（PBL）则是引导学生主动获取知识，该教学模式逐渐在医学教育中流行。乳腺超声是专业性极强的超声分支，其图像在个体间的差异较大。为了提高超声科住院医师对乳腺疾病认识，我们在PBL教学模式的基础上，引入了自动乳腺全容积扫描成像（ABVS）系统。该系统可以对乳腺进行三维成像，更有助于乳腺结构和病灶的观察，降低漏诊率和误诊率。该教学模式明显提高了学员对乳腺超声学习的主动性和积极性，对乳腺疾病典型声像图特征及乳腺影像报告和数据系统分级的深刻理解，教学效果显著。此外，该教学模式需要老师投入更多的精力，不断提高自身专业知识及教学能力。

[关键词] 超声检查;自动乳腺三维容积成像;乳腺;问题式学习法教学

[中图分类号] G642          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）12（a）-0088-04

Application value of ABVS system in PBL teaching mode of breast ultrasound medical standardization training

YANG Pengfeng*   ZOU Huimin*   PAN Yu   LIU Tao   ZHOU Miao   FENG Ziyan   LIANG Weixiang

Department of Ultrasonic Medicine， the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510150， China

[Abstract] Standardized training for resident doctor is an important part of medical education. The traditional teaching mode is teacher-centered， while students are in passive learning. The problem-based learning （PBL） is to guide students to acquire knowledge actively. This teaching mode is gradually popular in medical education. Breast ultrasound is a highly specialized branch of ultrasound， and its images vary greatly among individuals. In order to improve the understanding of breast diseases among residents in ultrasound department， we introduced automate breast volume scanning （ABVS） system on the basis of PBL teaching mode. This system can conduct three-dimensional imaging of the mammary gland， which is more conducive to the observation of the breast structure and lesions， reducing the rate of missed diagnosis and misdiagnosis. This teaching mode significantly improves the initiative and enthusiasm of the students in the study of breast ultrasound， and has a profound understanding of the characteristics of typical sonograms of breast diseases and the classification of breast image reports and data systems， and the teaching effect is remarkable. In addition， this teaching model requires teachers to devote more energy to constantly improve their professional knowledge and teaching ability.

[Key words] Ultrasonography; Automate breast volume scanning; Breast; Problem-based learning teaching

醫学的问题式学习法（problem-based learning，PBL）[1]是一种以病例为载体，以问题为导向，以学生为中心的教学模式，通过启发学生思考和解决问题，引导学生主动学习。住院医师规范化培训（简称“规培”）是医学继续教育的主要组成部分，由于超声医学在本科教育所占比重较少，其规培显得尤其重要。乳腺超声是一亚专业极强的分支，不同时期妇女的乳房结构变化较大[2-3]，对于初学规培的学员而言具有较大挑战。自动乳腺全容积扫描成像（automate breast volume scanning，ABVS）系统是一种三维立体超声成像技术[4-5]，仪器自动扫查、存档全部动态图像，可反复直观阅片，在乳腺超声的教学中具有独特的优势。本文将探讨在超声医学科乳腺超声规培的教学中，引入基于ABVS系统的PBL教学法的应用价值。

1 传统教学模式在超声教学的局限性

长期以来，医学传统的教学模式是以老师讲授为中心，学生为听众的形式完成教学过程，学生多处于被动的接收知识，缺乏主动学习的过程。在医学影像的实习或规培中，放射科和核医学科所采集的如CT、磁共振成像（MRI）及核素显像等图像可反复连续断层阅片，学员学习效果良好[6-7]。相比之下，超声医学的教学则显得格外薄弱[8]。首先，超声是人为操作探头扫查器官并手动保存图像，而对每个扫查部位均录制并不切合实际，因此存储的图像多为异常病灶的某个切面观。传统带教则是给出病灶的声像图予以讲解，学员们不能全面观察病灶，但大多数规培学员的乳腺解剖、病理生理等基础知识不扎实，因此该方法不利于对器官解剖的理解，且缺乏自主寻找和识别病灶的过程。其次，超声检查尤其依赖操作者的经验，不同经验者之间对病灶的识别和诊断能力参差不齐。此外，传统的实习带教为对当天的患者进行床旁示教，对于疾病的种类具有较大的不确定性，且现代女性对隐私部位的保护意识越来越强，不利于教学开展。通过对学生实习满意度进行问卷调查，几乎所有的学生对超声的满意度低于放射科[9]。

2 基于ABVS系统的PBL教学模式的优势

目前绝大多数院校已采用PBL的教学模式弥补传统教学的不足，且得到较好的反馈，超声规培的教学也是如此[10-11]。但是，超声仍以展示二维超声图像为主导。与传统二维超声比较，ABVS作为一种全新的三维容积成像系统，可快速获得层厚0.5 mm的连续性断层图像，包括横断面、矢状面，还有独特的冠状面显像，立体的空间构象提供了更易于理解的乳腺解剖学全貌及结构特点，尤其是临近乳腺导管附近的小叶及周围组织能得到很好的显示，为乳腺疾病的细微病变提供了更全面的认识，较大程度地避免了漏诊率[12]。乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分级是对乳腺病变影像学诊断的主要标准，根据病灶的表现分类推荐相应的诊治方案（随访、活检或手术），ABVS系统全面且细致的图像为该分类提供更多依据从而降低误诊率[13-14]。此外，ABVS系统检查不依赖于操作者经验，可消除源于经验差异造成的诊断误差。更为重要的是，ABVS系统存储的图像数据可随时调阅，可实现反复连续断层读片，易于学员学习和掌握不同病种的特点。该模式也打破了传统以当天现场检查患者并讲解的教学模式，保护了女性隐私。基于ABVS的教学模式展露了极大的教学优势，值得推广。

3 基于ABVS系统的PBL教学法的具体实施

3.1 教案的准备

教案的准备在PBL教学中尤其重要[15-20]。案例涉及的问题讨论是贯穿整节课的主线，但PBL的案例不同于临床病例使用专业术语的直铺陈述。教案的书写首先应确认教学目标，参照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[21]设计问题，选择符合学习目标的真实案例做适当改编剧情，在不同的剧情环节引入包括专业知识、人文关怀等问题。问题的设计应主次分明，应以教学目标为核心。针对不同的教学目标，撰写相应教案，同时融入学科医学前沿知识。以乳腺良性疾病纤维瘤为例，设置问题由易到难，层层递进，可提出：男性医生检查女性患者的注意事项、如何消除患者紧张情绪、乳腺的查体方式、乳腺辅助检查方式、病灶的描述、该乳腺肿物的BI-RADS分级、乳腺肿物超声良恶性鉴别诊断、超声与病理表现的关联等。学员们均表示从病例中解决问题的方式极大地调动了学习的热情，激发了探讨问题的兴趣。

3.2 资料收集与讨论

按照学员的住培轮转安排，学员在乳腺亚专业的培训为一对一教学模式。通过把学习目标的知识点以问题形式带入真实的病例情境之中，引导学员结合病灶二维及ABVS的三维超声图像，带着问题自主思考。由于学员基础知识不扎实，带教老师应适当为学员普及乳腺的基础解剖结构及病理生理改变，在此前提下，进一步引导学员通过中英文数据库、权威微信公众号、书籍、会议视频等多方面收集和查阅相关知识，拓展知识面。学员在一定时间内整合各信息后进行汇报，老师再点评和总结归纳，及时指出问题。通过这一环节的学习，能提高学员在众多获取信息途径中，通过不断思考，批判性的捕捉、整合有效信息的能力;同时由学员主动汇报，锻炼了学员语言表达、问题组织能力，学员的综合素质评价得到提高。

3.3 实践技能操作

ABVS成像系统操作简便，检查时患者取仰卧位，检查者根据患者乳房大小设置仪器的最佳预设条件，在患者平静呼吸的状态下，将探头垂直体表对病灶区进行细微的加压，即可获取标准的成像图。ABVS系统所存储的全容积数据，可对病灶行多个角度、多断面全面观察，清晰显示乳腺病灶的外观有无分叶、毛刺、蟹足样向外浸润、内部有无钙化等，为BI-RADS分级提供更多可靠的证据[22]。本教学模式首先让学员在二维超声模式上对乳房扫查，初步寻找和了解病灶的情况;接着学员独立操作ABVS系统、自主寻找各类病灶并加以描述，学员可以比较二维声像与ABVS系统二者的差别。由于乳腺组织具有一定活动度且扫查区域广，学员在二维超声检查过程中，常因探头加压、扫查速度过快或无法辨别解剖结构等原因而漏诊，且该现象几乎出现在所有初学者中。而进一步在ABVS系统扫查后，学员们均能通过对图像的观察与处理，准确定位所有病灶，在此基础上对病灶进行全面观察和描述。此外，学员可以导出既往的图像，对多个病种之间进行对比归纳学习，加深对乳腺疾病和BI-RADS分级的理解。

3.4 教学效果的评价

采取问卷调查法和专业能力测试法两部分。问卷调查包括课程安排满意度，是否有助于教学内容的理解和记忆，是否有助于学员培养综合分析问题的能力等。专业能力测试法包括学员对ABVS系统病灶分析能力及该专业轮转结束时的理论考核。學员们均认可该教学模式：①激发了学习的热情和兴趣，提高了分析和解决问题的能力;②易于操作，能获得清晰标准的图像;③对乳腺疾病典型图像的认识得到提高，在ABVS系统获取的冠状面图像上，乳腺癌典型表现呈放射状向肿块聚集的中至高回声与低回声相间的“火山口”征，乳腺内点状钙化灶识别度高，良性征象有低晕环征等[23];④提高对病灶空间的想象力，有助于描述病灶的具体位置;⑤加深了对BI-RADS分级的理解和该分类对临床的指导意义[24]。与已有的研究结论一致，相对于传统教学，学员们一致赞同PBL教学能更好的掌握乳腺疾病的超声影像学表现[25]，尤其是在二维基础上引入ABVS系统的模式。

4 PBL教学中的注意事项

PBL教学方式是以问题为导向展开，如前文所述，ABVS系统可提供大量的病例数据库，尤其适用于超声的PBL教学法。但ABVS系统的教学模式对老师提出更高的要求，要求老师投入一定的精力，不断提高自身专业知识及教学能力。如教案的设计应贴切学员在实际临床中可能遇到的问题、ABVS系统各种病例的归纳总结、乳腺疾病的研究进展或新技术的应用等。由于学员在本科教育中超声知识接触相对少，而乳腺超声具有较强专业性，ABVS系统带教过程中，应注意对基础解剖和病理生理知识的辅导，同时指导学员如何规范扫查，避免漏诊、误诊。此外，学员们习惯了传统的老师讲授方式，仍对老师解决问题存在较大的依赖心理，在适应以问题为导向自主学习的方式存在一定的难度，所以老师要充分提高指导技能，由浅入深引导学员们思考，引导学员通过多种途径自主学习，提高自身学习素养[26]。

5 小结

乳腺疾病的规培教学中，采用基于ABVS系统的PBL教学模式，与被动接收知识的传统教学模式与传统常规二维超声检查模式比较，更能激发住培学员主动学习的热情，更易于理解与加深对乳腺疾病、BI-RADS分级的认识，更能提高规培医生的诊断水平，具有重要的教学运用价值。

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（收稿日期：2019-06-21  本文编辑：顾家毓）

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