经支气管镜针吸活检术在肺部及纵隔疾病诊断中的价值

[摘要] 目的 探讨经支气管镜针吸活检术（TBNA）对纵隔及肺门肿大淋巴结的诊断价值，评估其安全性。 方法 选择胸部CT检查发现纵隔、肺门淋巴结肿大、估计气管镜检查不能发现气道内新生物的患者，采用TBNA技术进行检查，观察其诊断的阳性率及并发症。 结果 84例患者中57例诊断为肺癌，13例诊断为结节病，3例诊断为肺结核，1例诊断为恶性淋巴瘤，10例最终无明确诊断。84例患者共穿刺136组淋巴结，其中TBNA阳性结果69例（82.14%）。TBNA联合黏膜活检及肺泡灌洗等方法的阳性率（88.1%）高于单行TBNA（82.1%），但差异无统计学意义（P=0.252）。TBNA阳性率与淋巴结大小相关（P<0.05）。有1例患者穿刺中出现大出血，其余均为少量出血，无其他并发症。 结论TBNA对纵隔、肺门淋巴结肿大的诊断具有重要的应用价值，对肺癌的诊断和分期有很大的帮助，对肺部良性病变的诊断亦有一定价值，其安全性高，操作简单，费用低，值得临床推广应用。

[关键词] 经支气管镜针吸活检术；纵隔淋巴结；肺肿瘤

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0121-03

Application value of transbronchial needle aspiration in the diagnosis with pulmonary disease and mediastinal lymphadenopathy

XU Xiong LI Chong ZHOU Jun ZHANG Sujuan XU Qianqian

Department of Respiratory Medicine， the First People’s Hospital of Changzhou in Jiangsu Province， Changzhou 213000， China

[Abstract] Objective To evaluate the role and safety of transbronchial needle aspiration （TBNA） in the diagnosis of patients with and mediastinal hilar lymphadenopathy. Methods Patients with mediastinal and enlarged hilar lymphoadenopathy proven by CT scan were eligible for TBNA as reported.The positive rate and complication were observed. Results Eighty-four patients were examined， including 57 lung cancers， 13 sarcoidosis of 84 patients， 3 pulmonary tuberculosis， 1 malignant lymphoma and 10 cases without definite diagnosis. Total 136 lymph nodes were punctured， positive rate of TBNA was 82.14%（69/84）. The positive rate of TBNA plus bronchial mucosal biopsies or bronchoalveolar lavage （88.1%） was higher than TBNA alone（82.1%）， but with no significant difference （P>0.05）. The positive rate of TBNA was correlated with lymph node size （P<0.05）. Bleeding in the puncture site was one of the common complications of TBNA. The others were small amount of bleeding， with no other complications. Conclution TBNA plays a remarkable role in diagnosis of patients with mediastinal and hilar lymphadenopathy， and in diagnosis and staging of lung cancer. It is also helpful in diagnosis of benign lung disease with high safety， easy operation and low cost， which is worthy of clinical application.

[Key words] Transbronchial needle aspiration； Mediastinal lymph node； Lung neoplasm

自从支气管镜检查应用于临床以来，多数肺部占位性病变可以通过肺刷检、钳检、冲洗等方法获取标本明确诊断，但对于管腔内无明显新生物的肺内占位性病变以及仅表现为单纯纵隔淋巴结肿大者，常规检查常不能明确诊断，成为诊断盲区。经支气管镜针吸活检术（TBNA）是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜的活检通道进入气道，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变如结节、肿块、肿大的淋巴结及肺部的浸润灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查的一种技术。它的出现使支气管镜的检查范围由单纯的管腔内疾病扩展到纵隔区及肺门区，是一种创伤性较小的非手术取材方法，能使很多患者避免外科纵隔镜活检等手术，减轻了患者的痛苦及经济负担，降低了诊疗过程中的风险，是一种创伤小、检查部位多、操作简单方便的方法。本文选择2011年11月1日～2013年11月31日我院84例患者行支气管镜针吸活检检查，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年11月1日～2013年11月31日在我院住院且经胸部CT检查发现纵隔或肺门淋巴结肿大者84例，其中男54 例，女30 例，年龄28～79岁，平均（55.2±12.2）岁。所选患者病灶均位于气管或支气管周围，但估计常规气管镜检查不能发现气管或支气管内新生物，而TBNA穿刺针能到达。所有患者一般情况良好，无严重心、肺功能不全以及凝血机制障碍等禁忌证，所有病例术前均行胸部CT平扫及增强检查，均签署知情同意书。

1.2 仪器设备

Olympus BF-240气管镜，穿刺针为美国Mill-Rose公司生产（型号为SMW-121或122）。

1.3 支气管镜检查和TBNA操作

受检者术前行常规纤支镜检查[1]，以25%利多卡因鼻咽部喷雾局麻后，纤支镜经鼻插入，通过声门对患者按气管、支气管分支顺序检查，结合纤支镜所见和CT图像对穿刺部位进行定位（纵隔、肺门淋巴结按Wang氏定位系统法进行定位[2]），每位患者穿刺1～3个部位，穿刺针经活检孔进入气管，推出穿刺部，穿刺针尽可能垂直刺入病变部位，20 mL注射器连接穿刺针尾端，抽吸至20 mL持续维持负压，在穿刺针不脱出黏膜前提下，将穿刺针不同方向往复穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，在维持负压情况下，针尖退回鞘内，拔出穿刺针，将吸取物轻轻喷涂在载玻片上，穿刺标本分别经涂片、固定后送细胞及病理学检查，所获得的组织标本经福尔马林固定后送病理学检查。支气管黏膜有病变的患者同时做活检、刷检等检查，标本分别送病理和细胞学检查。先进行TBNA，然后进行活检、刷检，以避免污染和出现假阳性结果。在穿刺过程中，如果发现穿刺针导管内或注射器内有血液，则立即停止抽吸，换另一穿刺点进行穿刺。如TBNA结果阴性，患者进一步接受纵隔镜、胸腔镜、CT定位下经皮肺穿刺或开胸手术等加以确诊。

1.4 TBNA结果判断

（1）TBNA涂片中见到明确的恶性肿瘤细胞，即使不能区别类型和分化程度，判TBNA结果阳性，涂片中见到高度可疑的恶性肿瘤细胞时，如果患者临床表现高度怀疑肺癌，或其他组织学或细胞学证实为肺癌，则也认为TBNA结果阳性；（2）TBNA病理结果中出现肉芽肿性炎等其他病理改变时，结合临床能明确诊断，也判为TBNA结果阳性。其他不能给诊断带来帮助的判为阴性。每位患者任何一个部位TBNA结果阳性，则认为TBNA总结果阳性。

1.5 临床判断

（1）肺癌：有病理学和（或）细胞学证据。（2）结节病：病理检查可见上皮样结节，但无明显坏死，符合肉芽肿性炎改变，临床支持结节病诊断，糖皮质激素治疗有效。（3）肺结核：病理检查可见上皮样结节伴干酪样坏死，找到抗酸杆菌；临床支持结核诊断，抗结核治疗有效。（4）淋巴瘤：病理检查符合淋巴瘤，临床支持淋巴瘤诊断。

1.6 统计学方法

组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断

84例患者中57例诊断为肺癌，其中小细胞癌11例，非小细胞癌46例，TBNA诊断出其中的52例；13例诊断为结节病；3例诊断为肺结核；1例诊断为恶性淋巴瘤；10例患者最终无明确诊断。

2.2单独TBNA与TBNA联合其他方法诊断阳性率的比较

84例患者均行TBNA检查及刷片检查，其中还有12例同时行支气管黏膜活检，10例行支气管肺泡灌洗。结果69例患者单独TBNA阳性（包括TBNA组织学检查及穿刺物细胞涂片），阳性率为82.1%（69/84），联合刷检及黏膜活检、肺泡灌洗，总阳性为74例，阳性率为88.1%（74/84），高于单独TBNA检查的阳性率82.1%（69/84），但差异无统计学意义（χ2=1.175，P=0.278），见表1。

表1 单独TBNA与TBNA联合其他方法诊断阳性率的比较

2.3 TBNA阳性率与病理类型、淋巴结大小及穿刺部位的关系

TBNA诊断小细胞癌阳性率为100%（11/11），非小细胞癌阳性率为89.1%（41/46），差异有统计学意义（χ2=39.024，P<0.05）。84例患者共穿刺136组淋巴结，阳性64例，其结果与穿刺部位无明显关系，隆突周围阳性率为45.4%（20/44），气管旁为44.0%（11/25），主支气管旁为54.8%（17/31），肺门周围为44.4%（16/36），不同部位阳性率比较差异无统计学意义（χ2=0.991，P=0.803），见表2。但TBNA阳性率与淋巴结大小有明显关系，淋巴结直径≥2.5 cm的TBNA阳性率明显高于<2.5 cm的淋巴结，阳性率分别为88.5%（54/61）、62.5%（15/24），差异有统计学意义，（χ2=8.838，P=0.003）。见表3。

2.4 不良反应

1例患者穿刺过程中出现穿刺部位大出血，使用脑垂体后叶素及肾上腺素内镜下止血后好转，其余患者均只有穿刺部位少量出血，与常规气管镜黏膜活检出血量大致相同，经局部应用稀释肾上腺素后止血，无需其他特别处理，未发生气胸、纵隔气肿、纵隔血肿、纵隔感染等严重并发症，所有患者均良好耐受。

3讨论

随着纤支镜技术的不断发展及穿刺定位方法、穿刺技术和穿刺针的不断改进，TBNA技术不断完善，诊断阳性率不断提高，在临床的运用越来越广泛。TBNA技术克服了常规纤支镜检查的不足，使纤支镜活检的范围延伸到了纵隔及气管外，对肺部良恶性病变的诊断均有较大价值，其创伤小，费用低，易被患者接受，是一项有极大运用前景的技术。

TBNA是诊断肺癌的一个有效方法。以往对于纵隔淋巴结肿大及肺门附近的肿块，往往需要纵隔镜或开胸肺活检等技术明确诊断，费用高，创伤大，手术风险大，不易为患者接受。而TBNA通过针吸活检针穿透气管壁，获得病理标本，对纵隔及肺门肿物定性诊断及肺癌分期诊断有重要作用。据刘邦荣等[3]报道，用TBNA技术评价肺门和纵隔淋巴结病变性质的准确性、敏感性和特异性分别是92.2%、89.3%、100%，术前淋巴结分期和术后淋巴结分期比较符合率达86.9%。本研究显示，肺癌患者TBNA总结果阳性率可达91.2%（52/57），未发现假阳性病例。本研究中，TBNA诊断小细胞癌阳性率明显高于非小细胞癌（χ2=39.024，P<0.05），可能与小细胞肺癌更容易发生淋巴结转移有关，与王孟昭等[4]的报道相符。

TBNA对纵隔良性病变的诊断也有重要的作用。Aqarwal R等[5]的一篇关于TBNA与结节病的Meta分析表明，TBNA可以明确60%以上的结节病，特别是为结节病Ⅰ、Ⅱ期（即肺门和/或纵隔淋巴结肿大，伴或不伴肺内病变）患者提供了一种新的诊断方法。本研究有13例病理符合肉芽肿性炎改变，胸部CT提示双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，糖皮质激素治疗后症状好转，随访2个月后纵隔及肺门淋巴结明显缩小或消失，临床确诊为结节病。有3例病理检查可见上皮样结节伴干酪样坏死，临床支持结核诊断，抗结核治疗有效，临床确诊为肺结核。因此，TBNA对肺部及纵隔良恶性病变的诊断有重要意义，能使相当一部分患者避免纵隔镜、胸腔镜等外科手术，降低了诊疗风险，减轻了患者的经济负担。

TBNA是一项操作简单、并发症少的操作。本研究仅1例出现大出血，需紧急处理，无其他严重并发症发生。但它仍要求操作者有熟练的纤支镜操作技巧，术前详细阅读胸部CT片，了解病灶与纵隔内重要脏器的解剖关系，结合WANG氏定位法，准确确定穿刺点，操作中要注意穿刺针要尽可能垂直气管壁，全部刺入气管或支气管壁内，在保持负压的情况下，在病灶内反复抽插，应在针尖退回鞘内后释放负压，避免吸入气管内分泌物，以提高阳性率。目前西方发达国家已广泛使用超声引导下经支气管镜针吸活检（EBUS-TBNA）对纵隔及肺门附近的病变进行诊断，在肺癌的诊断及分期中已经开始常规运用[6，7]。但其费用高，设备要求高，操作时间长且复杂，我国受条件所限，尚难以广泛开展。且目前是否所有的TBNA检查均需超声引导，学术界仍存在争议。Huang JA和Browening R等[8]认为并不是所有的TBNA均需要在超声引导下进行，Jiang J等[9]研究证实EBUS-TBNA与常规TBNA比较，两者之间并无显著性差异。荣福等[10]的研究也表明，常规TBNA和EBUS-TBNA对纵隔良恶性病变的诊断无明显差异性，常规TBNA误穿血管发生率略高于EBUS-TBNA，但差异无统计学意义。因此，只要熟练掌握好操作技巧，准确定位，TBNA“盲检”仍有广阔的应用前景。

综上所述，TBNA对于纵隔及肺门肿块定性诊断有重要作用，有明显的优越性及较高的阳性率。该方法适应证较广，并发症及禁忌证少，设备简单，相对于纵隔镜及胸腔镜等检查，其费用很低，风险小，是一项值得临床广泛推广应用的技术。

[参考文献]

[1] 李强. 呼吸内镜学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004：126-127.

[2] Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung cancer[J]. Clin Chest Med，1995，16：515，522.

[3] 刘邦荣，朱纯儒. 经纤维支气管镜针吸细胞学检查在肺癌分期及分型中的应用[J]. 中国基层医药，2006，13（3）：364-365.

[4] 王孟昭，陈勇，钟巍，等. 经支气管镜淋巴结针吸活检对肺癌的诊断意义[J]. 中华肿瘤杂志，2006，28（7）：533-535.

[5] Aqarwal R，Aqqarwal R. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis：A systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care，2013，58（4）：683-693.

[6] Murakami Y，Oki M，Saka H，et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of small cell lung cancer[J]. Respir Investig，2014，52（3）：173-178.

[7] Kinsey CM，Arenberg DA. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging[J]. Am J Respir Crit Care Med，2014，189（6）：640-649.

[8] Huang JA，Browening R，Wang KP. Counterpoint：Should endobrochial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes？[J]. No.Chest，2013，144（3）：734-737.

[9] Jiang J，Browening R，Lechtzin N. TBNA with and without EBUS：A comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. J Thorac Dis，2014 ，6（5）：416-420.

[10] 荣福，萧淑华，刘静，等. 常规经支气管镜针吸活检与超声引导下经支气管镜针吸活检对纵隔病变诊断的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志，2011，34（2）：120-122.

（收稿日期：2014-07-14）

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