胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床探讨

【摘要】 目的：探讨胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的安全性和临床效果。方法：选择笔者所在医院心胸外科收治的40例食管癌患者，于胸腔镜下游离胸段食管同时清扫胸腔淋巴结，胸部手术完成后改平卧，于腹腔镜下游离胃并清扫腹腔淋巴结，制作管状胃，再将管状胃经食管床提至颈部与食管吻合。结果：本组40例患者的手术无一例死亡，无一例中转开腹或开胸，平均手术时间280 min；术中无大出血，平均出血量225 ml，清扫淋巴结共405枚，平均10.1枚；术后 2～5 d拔除胸腔引流管，平均胸腔引流量842 ml。术后全肠外营养，术后8～30 d出院，平均13.6 d，术后并发症5例，肺部感染3例，加强抗感染后治愈，声音嘶哑2例，经保守治疗后均有明显好转，1～5个月后随访，均无肿瘤复发和转移。结论：胸腹腔镜联合手术避免了传统手术中撑开肋骨、切断胸壁肌肉的痛苦，减少患者术后疼痛，创伤小，对呼吸功能影响小，疗效较好。

【关键词】 胸腔镜； 腹腔镜； 食管癌； 胸外科手术

中图分类号 R735.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）6-0130-02

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，因食管癌死亡者仅次于胃癌，居癌症死亡第二位[1]。对于能够完整切除的食管癌患者，治疗食管癌的首选治疗方案为外科手术切除，传统采用的开胸手术创伤面积大、容易引起多种并发症，对患者后续的生活质量存在诸多不良影响[2]。随着国际上微创技术的发展，越来越多的微创技术应用到食管手术中，采用胸腹腔镜联合治疗食管癌就是其中的典范，近年来得到大力发展，避免了传统手术的开胸切口，且创伤小、恢复快、并发症少，但胸腔镜下食管癌切除术具有一定的技术难度[3]。笔者所在医院在总结国内外经验的基础上，经过不断探索和学习，2011年6月以来已为40例患者实施了胸腹腔镜联合手术治疗食管癌根治术，取得较满意的效果。笔者本文将探讨胸腹腔镜联合手术治疗食管癌切除术的安全性及可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者40例，术前均经病理组织活检、颈部B超和胸腹部增强CT检查、胃镜检查证实，血常规检查、肺功能检查、肝肾功能和心电图等检查均无手术禁忌证[4]。男26 例，女14 例；年龄 40～79 岁，平均 61 岁。其中，食管上段癌 6 例，中段 30 例，下段4 例。术后病理分期：T3N1M0 5例，T3N0M0 14例，T2N1M0 5例，T2N0M0 8例，T1N0M0 8例。患者手术标准：腹部无手术史，Ⅰ、Ⅱ期为主和部分下段Ⅲ期食管癌，肿瘤没有明显外侵及淋巴结无明显肿大者，为了进一步确认肿瘤位置、大小及与周边组织的关系，术前对患者进行胸、腹部进行CT扫描，过度肥胖者容易影响胸腔游离，一般不纳入胸、腹腔镜联合手术治疗。

1.2 方法

手术采用双腔气管插管全麻，保障术中右肺萎陷及单肺通气，术前准备同常规食管癌的三切口（分别为右胸、左颈、腹部）手术。术后行硬膜外镇痛，全身麻醉，双腔气管插管，主刀站位于患者左侧，助手位于主刀左手侧，胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结，让患者右上臂前抬置于头上侧，取左侧90°卧位，右侧稍抬高30°，于肩胛下角线第8～9肋间置10 mm Trocar作胸腔镜观察孔，建立人工气胸，于肩胛下角线第7 肋间置5 mm Trocar、肩胛下角线与腋后线之间中线第6或7肋间置10 mm Trocar作为主操作孔，腋中线第5肋间置10 mm Trocar、腋后线第3或4肋间置5 mm Trocar 作为副操作孔，首先检查肿瘤位置，在确定患者可手术切除后用电凝勾于奇静脉弓上下方打开纵隔胸膜，暴露食管与周围组织间隙，以超声刀充分游离奇静脉，用腔内切割闭合器直接切断，游离食管上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，游离胸段食管，病变段食管一并游离，较粗的食管支用超声刀处理前至气管膜部及心包后壁，后至椎体前缘，清扫下肺韧带、食管旁、左支气管旁、隆突下等淋巴结，在保护喉返神经基础上，游离显露出两侧的喉返神经旁，清扫喉返神经旁淋巴结。在第6或7肋间主操作孔置入胸腔引流管1根，缝合其余切口。腹部手术让患者仰卧位，头高脚低30°，颈部及腹部消毒铺巾，主刀医生站在患者右侧，取脐下置长约10 mm Trocar作胸腔镜观察孔置入30°胸腔镜，建立人工气腹，在镜头直视下分别于左肋弓下及右肋弓下锁骨中线和腋前线分别置4 个Trocar作为操作孔（分别为5 mm、5 mm、10 mm、5 mm U字形分布），找出无血管区，检查脾脏、肝脏、大网膜有无结节及肿块，腹腔内有无粘连，通过胃管吸净胃内积液或积气，减少胃腔张力，用超声刀游离胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管，仔细游离并暴露胃左动脉，切断胃网膜左动脉及胃短动脉，向右游离至幽门处。牵拉肝左叶，用超声刀切开小网膜，游离肝胃韧带，上端至贲门右侧，下端至幽门处，将胃向上方翻起，保留胃右血管。在胰腺上缘游离胃左血管，清除胃左动脉旁淋巴结，Hemolok双重夹闭后切断胃左血管[5]。处理胃后血管，游离胃底及胃后壁。切开腹段食管周围腹膜，显露两侧膈肌脚，游离食管下段，与右胸腔相通。将胃提出腹腔，使用直线型切割闭合器2～3个裁剪胃，再将管状胃经食管床提至颈部与食管吻合，分别放置1根营养管和胃管，关闭腹腔。用安多福冲洗颈部切口，留置皮片引流，依次缝合颈部切口。

2 结果

本组40例患者的手术无一例死亡，无一例中转开腹或开胸。术中1例患者由于肺功能储备差，胸腔内操作时间延长，导致胸膜腔粘连，术后脱机困难，呼吸机支持18 h，其余患者术毕均拔除气管插管。平均手术时间280 min；术中无大出血，平均出血量225 ml，清扫淋巴结共405枚，平均10.1枚；术后2～5 d拔除胸腔引流管，拔除胃肠减压管，进流质食，次日进软食，胸腔总引流量为640～1120 ml，平均842 ml。术后全肠外营养，术后8～30 d出院，平均13.6 d。术后并发症5例，肺部感染3例，加强抗感染后治愈，声音嘶哑2例，经保守治疗后均有明显好转，1～5个月后随访，均无肿瘤复发和转移。

3 讨论

食管癌是生长在食管上皮组织的恶性肿癌，发病率占我国所有肿癌的第4位，目前治疗食管癌的方法主要是以手术为主，药物辅助，经典的手术方法是开胸对肿瘤切除、清扫淋巴结、重建消化道。但开胸手术创伤大、失血量多、操作难度大、术后恢复慢、术后并发症和病死率高，尤其是对心肺功能有明显的影响，报道术后肺部并发症高达20%～40%，患者不易接受。据统计采用传统方法治疗食管癌围术期病死率为6%～7%，手术风险较大[6]。随着近年来微创外科技术的发展，采用胸腹腔镜联合手术治疗食管癌日益广泛，其与传统的开胸手术相比优势明显，如胸腹腔镜联合手术具有创伤小、可视度高、操作简便、出血量少、安全性高且并发症少等诸多优点，易被患者和家属接受，已成为目前胸外科常用的手术方法之一。在采用胸腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床过程中，有以下几点体会与业界同仁分享：（1）多个切口增加感染的风险，要求医护人员在严格无菌环境下进行操作，并尽可能缩短手术时间。（2）胸腹腔镜联合手术有一定技术难度，手术组人员需密切配合，操作胸腹腔镜组员应随时根据手术进度调整胸腹腔镜的远近、方向及焦距，为手术顺利进行提供条件。（3）为避免并发术后声音嘶哑，一定要保护好喉返神经，避免在清扫喉返神经旁的淋巴结时损伤，双侧的喉返神经一定要分离清楚。（4）游离食管要从胸主动脉发出的粗食管支，避免损伤胸主动脉、气管、胸导管等，游离需紧贴食管走行方向，用超声刀处理止血较可靠。（5）对肥胖患者进行腹腔镜下操作时有明显的风险，对肥胖患者进行腹腔镜下胃的游离较为困难，而消瘦患者游离顺畅，因此胖瘦情况对腹腔镜操作的影响较为明显。（6）采用Hemolok 双重可靠的钳对夹切断奇静脉更利于上纵隔淋巴结清扫。（7）术后注意观察患者情况，注意引流液及颈部切口等情况，根据其并发症状，及时处理，给予抗感染、补液纠正电解质失衡等对症治疗，同时加强术后护理，及时发现问题，及早处理问题。

胸腹腔镜联合手术避免了传统手术中撑开肋骨、切断胸壁肌肉的痛苦，减轻患者术后疼痛，创伤小，对呼吸功能影响小，近几年已逐步应用于食管癌手术治疗中，成为手术治疗食管癌的应用方法之一。随着研究深入，胸腹腔镜联合手术治疗食管癌在技术上是安全可行的，得到国内外专家、学者前所未有的关注，其潜力有待进一步研究。

参考文献

[1]刘宝兴，李印，秦建军，等.胸腹腔镜联合与常规三切口食管次全切除术治疗食管癌的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（9）：938-942.

[2]朱成楚，陈仕林，叶中瑞，等.电视胸腔镜下食管癌切除及疗效分析 （附 120 例报道）[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：364-365.

[3] Yu L，Song Y，Zhang Q，et al.Ninein-like protein is overexpressed in head and neck squamous cell carcinoma and contributes to cancer growth and resistance to apoptosis[J].Oncology reports，2009，22（4）：789-798.

[4]陈焕文，杜铭.侧侧吻合在胸腹腔镜食管癌切除术中运用的临床分析[J].重庆医科大学学报，2012，37（4）：366-367.

[5]吴奇勇，童继春，王勇，等.胸，腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比[J].中国微创外科杂志，2012，12（12）：1107-1109.

[6]岑浩锋，洪晓明，毛勇，等.电视胸腹腔镜联合食管癌根治术28例[J].浙江创伤外科，2013，18（1）：41-42.

（收稿日期：2013-10-22） （编辑：朱姣）

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