多层螺旋CT在胃食管连接部癌诊治中的应用价值研究

【摘 要】目的：探讨MSCT增强扫描对贲门胃底癌临床应用价值。方法：44例经胃镜诊断为贲门胃底癌并经手术证实的患者行MSCT平扫、增强多期扫描及多平面重建，分析其CT表现。结果：44例中I型6例，MDCT判定4例，准确率为67%，11型20例，其中MDCT判定17例，准确率85%，111型18例，其中MDCT判定15例，准确率为[1]94%。MDCT显示GEJ三层结构28例，显示率62.5%。术后病理证实T1～2期为5例，其中MDCT判定Tl～2期为4例，T3为7例，其中MDCT判定T3期为4例，诊断准确率分别为75%及66.7%，T4期为32例，其中MDCT判定为28例，准确率为86.7%。结论：MSCT增强扫描及多平面重建对贲门胃底癌诊断效果良好，具有重要的临床应用价值。

【关键词】胃肿瘤；体层摄影术；X线计算机；多平面重组

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0647-02

胃食道连接部癌是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿交界处（Z线）上下5cm内发生的恶性肿瘤[1]。近年来，胃食道连接部（GEJ）癌发病率成上升趋势，由于该部位结构特殊，其定义及分类存在争议，在分期及治疗上缺乏系统、客观评价。胃镜是目前诊断GEJ的主要方法，但无法显示和观察GEJ壁的全层，不能明确诊断浆膜外淋巴结及邻近器官的转移情况、肿瘤的血供情况，对于GEJ癌的术前分期及预后评判缺乏客观依据[2]。随着多层CT诊疗技术的发展，MDCT因具有高空间分辨率和密度分辨率，可确切显示GEJ肿瘤的位置、大小、形态及下段食管的改变，判断周围脏器有无浸润以及有无淋巴结转移、远处转移，从而对术前分期尤为重要，并可为肿瘤分型提供客观依据或评判标准，从而有助于制定合理治疗方案。

1.临床资料

2009.5一2010.3共收集经胃镜确诊44例胃食道连接部癌患者，男性25例，女性19例，年龄37～81岁，平均68.2岁。本组病例于进食后均不同程度出现呃逆、胸骨后剑突下闷痛或食管梗阻等症状。均经过手术病理证实。该44例患者中，低分化腺癌18例，中分化腺癌14例，粘液腺癌5例，鳞形细胞癌6例，神经内分泌癌1例。所[2]有患者均于术前1周均行MDCT检查，术后与病理结果对照。

2.检查方法

2.1 MDCT检查方法

全部病例均采用德国西门子公司产Siemens 64排螺旋CT机扫描，扫描范围自膈顶至脐水平，部分病例扩大扫描范围至盆腔。扫描方法：常规空腹，检查前禁食4～6h ，检查前20min 口服温开水800 ml ，常规注射654-2 10mg ，扫描开始前，再服温开水500ml ，随后行CT 扫描。常规采用统一标准体位仰卧位﹙平扫、动脉期、门脉期﹚，右侧卧位（静脉期）扫描，对比剂采用欧乃派克，浓度为300mg I/ml，注射速率3ml/s，采用进口原装高压注射器经肘静脉注入。注入对比剂后分别于25s（动脉期）、50～60s（静脉期）、3～4 min（平衡期）进行扫描。扫描参数：120KV，270～330ms，层厚6mm ，螺距3。根据胃镜或钡餐造影提示的病变部位采取多种扫描体位。

所有原始数据资料传输至Siemens工作站 应用3D、Inspase相关软件行多平面重建。定义左侧隔角水平为GEJ部Z线水平，首先对原始图像进行CPR重建，展示食道下段、GEJ及胃底全貌，确定肿瘤中心位置，切换至MPR模式，测量肿瘤中心位置到隔角切线水平的距离（GEJ上方为正，下方为负值）。同时将横断位图像结合重建图像评定肿瘤浸润程度、淋巴结及远处转移情况。以上研究由2名有经验的影像诊断医师在工作站阅片、测量，并作详细记录。

3.判定标准

3.1 GEJ癌分型 根据Siewert分型法[3]，肿瘤中心位于胃食道连接部z线上1～3cm为I型GEJ癌，Z线水平上方1cm以内及下方2cm以内为Ⅱ型，肿瘤中心位于Z线下方2cm～3cm为Ⅲ型GEJ癌。

3.2 MDCT的TNM分期尚缺乏统一标准，本研究采用以下分期法[4]：T0为局部壁无改变；T1为病灶局限于粘膜层，内层局灶性动脉期明显强化，门脉期仍为轻中度强化，黏膜下层完整；T2：为局灶或弥漫性壁增厚，强化更明显且侵犯全层，但外层不受影响，仍较光滑规整；T3为壁明显增厚且强化，外层模糊，呈现不规则或网格状，与周围脏器的脂肪分隔仍清晰存在；T4为肿瘤有明显强化，侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。

淋巴结最大直径>l0mm，形态失去椭圆形或肾形，密度不均，边缘轮廓模糊，增强后呈不均匀、不规则强化，判为转移淋巴结。M分期，M0：无远处转移：；Ml：有远处转移，包括腹部12～16组淋巴结。

4.统计学分析

将MDCT分型与病理结合手术记录对照，分别计算MDCT判定I型、Ⅱ型、Ⅲ型的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值；将MDCT的TNM分期结果与病理结果对照，分别计算其准确性、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。

5.结果

5.1 MDCT检查

5.1.1 GEJ癌的MDCT表现及分型结果

本研究中患者均表现为GEJ壁局限性不均匀增厚，内缘呈锯齿状，部分形成软组织肿块样，均向腔内凸出，表面不规则，可见充盈缺损征象，常伴有食道下段及胃体部受累，表现为食道下段管壁不规则增厚，可见软组织肿块影，管腔明显狭窄，胃体受累时表现为胃壁毛糙，局部不均匀增厚或结节状突起，并见异常强化。GEJ癌平扫时肿块密度不均，动脉期强化明显，以粘膜层为主，并且丧失完整性及连续性，门脉期强化从粘膜层至浆膜层逐渐强化，浆膜面毛糙并见不规则结节状隆起，周围脂肪间隙内可见网状软组织密度影。44例患者中，按照Siewert分型标准，将病理结合手术记录所得的分型结果，与MDCT判定结果进行比较，如下表。

44例患者中，病理结合手术记录判定I型6例，其中MDCT判定4例，准确率为67%，11型20例，其中MDCT判定17例，准确率85%，111型18例，其中MDCT判定15例，准确率为94%。

MDCT对GEJ癌的T分期

本研究中，MDCT显示GEJ三层结构28例，显示率62.5%。术后病理证实T1～2期为5例，其中MDCT判定Tl～2期为4例，T3为7例，其中MDCT判定T3期为4例，诊断准确率分别为75%及66.7%，T4期为32例，其中MDCT判定为28例，准确率为86.7%。

本组病例MDCT检出淋巴结转移多位于GEJ、胃周，胃左动脉旁及腹腔干周围，共17例，远处腹腔及后腹膜淋巴结转移3例，纵隔（主动脉窗）淋巴结转移1例。与病理比较，真阳性20例，真阴性8例，假阳性1例，假阴性13例，敏感性59.4%（19/32），特异性88.9%（8/9），阳性预测值95%（19/20），阴性预测值38.1%（8/2l）。

MDCT对GEJ癌的M分期

本试验44例患者中，MDCT诊断腹腔及后腹膜远处淋巴结转移4例，胸腔转移2例，M0共36例，均经手术证实，对于胸腹部M分期诊断，准确率100%。

3 讨论

3.1 食管胃连接是指食管下端至胃贲门长约3～5 cm的一段管腔及贲门区，位置高居肋弓下，其解剖结构复杂，形态特殊，神经支配不同于上段食管和胃，具有独特的进食机能和防止胃内食物返流的机能[5]。

3.2 GEJ癌典型征象为该处壁不均匀增厚，内缘锯齿状，平扫时密度不均，增强后不均匀强化，尤以动脉期扫描更著，异常增厚壁与正常壁衔接区成近似90度角（阶梯征）为恶变的重要证据[6]。间接征象为贲门部鸟嘴形态消失、变浅，食管下段管腔扩张，一般贲门胃底壁外缘不光整或失去线性结构，凸出隆起，有的可见小而不规则条索影，从壁凸向周围脂肪间隙，或周围脂肪间隙内有网状软组织密度影，均提示浆膜面周围脂肪组织浸润[7]。MDCT重组技术能通过CPR观察肿瘤全貌，MPR以不同角度旋转，显示左侧隔角位置，测量肿瘤中心位置与Z线的距离，可以在术前对GEJ癌进行分型，决定病人的归属，为治疗方案提供重要信息。

MDCT区分Tl～2期存在限度，关键问题在于GEJ部的三层强化显示率并不高，本次研究在65%左右，很难通过区分三层结构来区分T1和T2，目前只能通过MDCT上肿瘤局限于壁内边缘较为光滑，提示为T1～2期，然而，临床对于T1、T2均首选手术治疗方法，故区分二者临床意义不大，临床更多依赖内镜技术[8]。MDCT对于T3、T4的诊断灵敏度及特异度较为理想[9]，对于临床是否手术或行新辅助治疗价值较大。但由于GEJ癌常伴溃疡、炎症，使浆膜面毛糙、脂肪结构不清，有时肿瘤周围的炎性反应使肿瘤周围强化，难与肿瘤侵犯组织区别[10]，另外周围出现小条索影并非肿瘤外侵特异性表现，局部纤维化也可有此表现，故T3假阳性出现较多，本组中有3例误诊为T4，但T3的阴性预测值较高，因此更适合用于排除中晚期GEJ癌方面。

淋巴结转移是影响GEJ癌预后的一个重要因素。GEJ癌淋巴结转移多位于GEJ周围及小弯侧，其次是腹腔淋巴结，纵隔转移较少。但就转移淋巴结大小尚存分歧，根据Fukuya报道[5]，淋巴结转移中，直径14mm以上淋巴结占82.6%，但也有学者研究GEJ癌转移淋巴结8mm以下淋巴结所占比例达60%以上，但综合淋巴结的形态、密度、轮廓、强化方式等情况，可获得较高的特异度及阳性预测值，提示MDCT更适合用于转移淋巴结放化疗疗效评估、检测转移淋巴结方面[11]。

在MDCT扫描获得横断位的同时，MDCT的多平面重组技术图像同样显示其价值，使病变更直观，对更准确判断T分期、N分期有帮助，同时对肿瘤导致食道下段、贲门口狭窄而行胃镜、钡餐造影困难者，更具价值。研究表明，冠状位、矢状位及任意角度斜位MPR图像，图像质量完全符合诊断要求。高质量的MPR重建图像，可以多平面多角度观察病灶及GEJ全貌，进行分区及准确测量各区壁厚，全面显示腔内外病灶形态，并可对肿瘤行Borrmann分型，为临床提供更多资料[12]。

随着GEJ癌发病率呈上升趋势，由于该解剖部位关系特殊，病人出现临床症状较晚，就医时已多属中晚期，对于早期患者以手术治疗为主，而中晚期常需先行新辅助治疗后，再行手术切除，术后配合放化疗等综合手段以提高生存率、降低复发转移，因此，MDCT的术前分型、分期诊断及疗效评估显得尤为重要。根据Siewert的分类方法，I型肿瘤可以按照食管癌的治疗方法治疗，Ⅲ型肿瘤可以根据胃癌治疗，siewertl认为，Ⅱ型肿瘤应当和Ⅲ型肿瘤一样按照胃癌的治疗模式去处理。也有学者认为[14]，这一部位的肿瘤其手术方法与胸下段食管癌类似，远期疗效两者差异也无统计学意义，因而Ⅱ型肿瘤更像I型肿瘤，应当将其作为食管癌来治疗，因所参照标准不同，治疗也大相径庭。由于目前分型尚未形成统一，加之术前尚未有被大家皆可接受的方法，因此该类疾病常引起胸外科和普外科医生的争议，即归属不明确，手术方法也因学科不同而有较大差异[15]。

总之，MDCT的空间和密度分辨率较高，可确切显示GEJ肿瘤的位置、大小、形态以及下段食管的改变，并可判断周围脏器有无浸润以及有无淋巴结转移、远处转移，从而对准确判断术前分期起重要作用，并可为肿瘤分型提供客观依据或评判标准，有助于制定合理的治疗方案，明确患者归属。

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