右侧腋下切口治疗小儿先天性心脏病260例临床效果观察

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.4.25

摘 要 目的：探讨右侧腋下切口治疗小儿先心病的临床疗效。方法：先心病患儿260例右腋下小切口行先心病心内直视手术，与同期常规胸正中切口行心内直视手术的115例患儿对比疗效。结果：两组均成功手术，CPB、主动脉阻断时间比较无明显差别（P>0.05），但右腋下小切口组术后呼吸机辅助呼吸时间，胸腔引流血量、输血量及术后住院天数均较经胸正中切口组显著减少（P<0.01）。结论：经右腋下微创小切口入路治疗小儿先心病安全可靠。

关键词 右侧腋下切口 先天性心脏病 心脏直视手术

Observation of the clinical effect of 260 cases of children with congenital heart disease treated with right subaxillary incision

Zhang Mantang，Wu Xiaoyong，Zheng Lili ，He Jimei，Shen Junli

Jiaozuo People"s Hospital of Henan Province，454002

Abstract Objective：To explore the clinical effect of 260 cases of children with congenital heart disease treated with right subaxillary incision.Methods：260 cases of congenital heart disease in children underwent open heart operation with right subaxillary incision.115 cases of congenital heart disease in children underwent open heart operation with conventional median sternotomy.The treatment effect of the two groups were compared.Results：2 groups of patients were successful operation.CPB and aortic cross clamping time were no significant difference（P>0.05）.Ventilator assisted breathing time，amount of blood transfusion and Pleural drainage volume and postoperative hospital stay of right subaxillary incision were significantly reduced compared with conventional median sternotomy（P<0.01）.Conclusion：Children with congenital heart disease treated with right subaxillary incision was safe and reliable，and it is worthy of clinical application.

Key words Right subaxillary incision；Congenital heart disease；Open heart operation

随着心脏外科手术经验的积累及体外循环技术的发展，心内直视手术的微创性、安全性和美容性日益受到临床医师的关注[1]。经右腋下小切口手术矫治先心病具有切口隐蔽性好、手术创伤小、并发症少以及术后康复快等优势，近年来本院施行此类手术260例，效果良好，现报告如下。

资料与方法

2012年7月-2013年7月收治先天性心脏病（房/室间隔缺损）患儿375例，全部患儿术前均经心脏X线摄片、超声心动图等检查明确诊断。其中260例患儿右腋下小切口行先心病心内直视手术，男135例，女125例，年龄1～14岁，平均（7.0±2.5）岁，心胸比（0.53±0.20）；另115例患儿同期常规胸正中切口行心内直视手术，男62例，女53例，年龄1～13岁，平均（7.5±3.2）岁，心胸比（0.51±0.18）。两组基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

手术方法：全部患儿均静脉复合全身麻醉。胸骨正中切口组手术按常规步骤进行。右腋下小切口组患儿全麻成功后取左侧90°卧位，右上肢屈肘上举固定于专用托台上，取右侧腋后线与第三肋间交点、腋前线与第六肋间交点为切口前下缘和切口后上缘，作6～8cm弧形切口。切开胸壁肌层，游离至第四肋间进胸，撑开器垂直撑开切口，用湿纱布将右肺轻推向右后侧，充分显露心包及膈神经。沿膈神经前缘2cm平行切开心包，上、下分别至主动脉、下腔静脉心包返折处，将升主动脉返折的心包悬吊在胸壁，显露心脏手术视野。主动脉根部行双重荷包线，肝素化后行主动脉插管，上下腔静脉采用直角金属头直接插管，建立体外循环。含高钾温血心肌停搏液顺行灌注诱导心脏停跳后，微流量持续灌注。经右心房切口行房间隔缺损修补，经右心房/室切口行室间隔缺损修补。心脏畸形矫治后，左心排气，开放循环，鼻温37℃、肛温35℃时脱离心肺机，放置引流管，逐层关闭胸壁切口，术毕。

观察指标：记录两组围术期情况，观察指标包括体外循环（CPB）时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间，胸腔引流量、术后输血量及住院天数。

统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，α=0.05为检验水准。

结 果

两组均成功手术，开放循环后，右腋下小切口组、经胸正中切口组分别有7例、5例电除颤后恢复窦性心律，其余心脏均自动复跳。两组的CPB、主动脉阻断时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但右腋下小切口组术后呼吸机辅助呼吸时间，胸腔引流血量、输血量及术后住院天数均较经胸正中切口组显著减少（P<0.01）。随访3～6个月，患儿超声心动图均正常，恢复良好，见表1。

讨 论

胸骨正中切口是心脏直视手术的传统径路，手术野显露充分，可避免肺脏挤压和损伤[2]。但胸骨纵向劈开会造成前纵膈广泛损伤，出血多，体内留存固定胸骨钢丝可能诱发切口、胸骨感染甚至引起鸡胸样畸形，切口瘢痕易暴露更可能对患儿未来的生活质量造成诸多不利影响。为减少手术并发症的不利影响，提升心内直视手术的微创性和美学效果，近年来心脏外科临床针对小儿先心病的手术治疗进行了大量研究。据文献报道[3，4]，胸前外侧切口会影响女性幼童乳腺和胸壁肌肉发育；胸骨下段小切口、胸骨旁小切口行心内直视手术造成的切口疤痕较为明显，且易损伤乳房内动脉，比较而言，右侧腋下小切口是目前最为方便的微创技术之一。结合本文临床资料也可以发现，该径路手术优势明显：①右腋下小切口顺着胸大肌、前锯肌的间隙分开，无需切断其他胸壁肌肉、肋骨，无需劈开胸骨，可保持胸廓的稳定性，有助于减轻手术创伤，减少胸腔引流量和术中出血量（79±22ml，95±60ml）；②患者恢复较快，呼吸机辅助呼吸时间和住院时间缩短（3.6±2.0小时，4.8±2.0天）；③手术径路隐于腋下，美学效果好。

同时，结合手术体会，笔者认为，右腋下小切口入路具有术野清晰、暴露效果好等特点，可以安全地矫治小儿先心病，但应充分合理地把握手术要点及禁忌证，以保证安全性。主要包括：①正确选择切口，由第四肋间进胸，保证术野良好显露；②术中加强对肺的保护，切开、固定心包后，将纱布缝固定在右胸壁上，使肺与术野分离，避免肺部出现机械损伤[5]；③心内操作应充分探查，精细操作，尤其是上、下腔型或较大房间隔缺损应注意各个边界的显露；④术前诊断不明确、复杂先心病或其他如影响手术入路、术野暴露的相关疾病如先天性胸廓畸形、胸膜炎、既往有心包粘连者不宜采用腋下小切口。

综上所述，右侧腋下小切口径路对小儿先心病实施心内直视术安全可靠，值得推广应用。

参考文献

1 胡盛寿，张浩.微创心脏外科学的概念和发展[J].中国微创外科杂志，2006，6（6）：404.

2 李建荣，刘迎龙，于存涛，等.右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效及生活质量研究[J].中国微创外科杂志，2009，11（9）：399-403.

3 李庆国，潘俊，王强，等.右腋下直小切口心内直视手术的解剖学基础与临床应用[J].中国临床解剖学杂志，2012，30（1）：108-110.

4 汪慧.右腋下小切口手术治疗先天性心脏病的观察与护理[J].实用临床医药杂志，2010，14（12）：50-51.

5 施超，刘学刚，唐震，等.275例右胸小切口在心内直视手术中的应用[J].中国全科医学杂志，2012，10（9）：1314-1317.

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