支气管动脉栓塞术治疗咯血的临床观察

【摘要】 目的 探讨使用明胶海绵颗粒等材料栓塞支气管动脉治疗临床咯血的效果、意义及方法。方法 咯血患者21例，选择性插管至患侧支气管动脉，注入明胶海绵颗粒等栓塞材料，观察止血效果。结果 1例患者于20 h再次出现大咯血，再次插管栓塞另一支气管动脉，咯血停止。另2例患者少量间断咯血1~3 d，经内科保守治疗，停止咯血。其余病例未再出现咯血。结论 使用明胶海绵颗粒等材料栓塞支气管动脉治疗临床咯血是安全、有效的方法。

临床上发生大咯血的患者病因较多，常见病因有肺结核，支气管扩张、慢性支气管炎，原发性肺癌，肺脓肿等。每日咯血量大于300 ml，称之为大咯血，传统治疗咯血主要靠静脉滴注垂体后叶素等内科保守治疗和对原发病的治疗，外科开胸后结扎支气管动脉或肺叶切除术等方法。我科采用明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉来治疗咯血，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 材料和方法

1．1 一般资料 本组病例21例，男性14例，女性7例，年龄16~73岁，平均43岁，支气管扩张10例，肺结核7例，原发性肺癌2例，不明病因2例，本组病例病史短的只有2 d，病史长的达50年，均经内科保守治疗，效果不佳，或多年反复咯血，患者一般情况差，不宜外科手术。5例急诊行介入治疗，余病例均择期介入治疗，

1．2 治疗方法

1．2．1 术前准备，①血液常规及肝肾功能检查，心电图，胸片，胸部CT，凝血功能和传染病常规检查；②、术前碘过敏试验，腹股沟区备皮，急诊时采用非离子型对比剂(Omnipaque、优维显等)，免做碘过敏实验；③术前6 h禁食、禁水。

1．2．2 使用器材 万东公司生产800 mA大型C臂，数字减影血管造影机，5FCobra导管或胃左动脉(RLG)导管，栓塞剂选用1X1X1 MM明胶海绵颗粒，必要时加用1X1X6 MM明胶海绵条或弹簧钢圈。

1．2．3 栓塞方法 ①局麻下，穿刺右股动脉，采用Seldinger’s技术置入6F导管鞘，将导管选择性插至双侧支气管动脉，如使用76%泛影葡胺，稀释至40%~60%。导管头端应深入支气管动脉内1~2 cm，适当加压手推注入对比剂，观察对比剂不返流入主动脉，导管头端需稳定，不弹出支气管动脉。尽可能找到所有支气管动脉，由于支气管动脉的变异较多，支气管动脉的支数、开口位置差异较大，需要术者有较多的导管插管经验及足够的耐心；②用手术剪将明胶海绵块剪成1X1X1 MM的微粒，浸于50%~60%的对比剂中，透视下以“团注”的方式缓慢注入明胶海绵微粒，直至对比剂流动缓慢、停滞，如果支气管动脉比较粗大，可用明胶海绵条1-4根栓塞支气管动脉主干；③

肺癌患者栓塞前灌注化疗药，用药是：顺铂70~100 mg，丝裂霉素10~14 mg，阿霉素20~40 mg。

2 结果

1例患者于20 h再次出现大咯血，再次插管造影，又找到1支气管动脉，栓塞该支气管动脉，上次栓塞之支气管动脉复查造影，显示栓塞良好，其余病例中两例少量咯血1~3 d，经内科保守治疗，停止咯血。其余病例未再出现咯血,随访三年，均无复发。

并发症：2例患者术后诉轻度胸痛、胸闷，1例患者对离子型造影剂(泛影葡胺)轻度过敏反应，改用非离子型造影剂后未见任何反应，余患者未诉不适。

3 讨论

3．1 支气管动脉造影表现 熟悉正常支气管动脉解剖，对术中快速寻找支气管动脉有重要意义。人体支气管动脉多直接发自胸主动脉，直径1~2 mm，一般2~4支。右侧多为1支，并多与右上肋间动脉共干，左侧常为两支，自主动脉发出后，沿两侧支气管进入肺内，分支供应各级支气管、脏层胸膜、肺血管壁及肺间质结构。少数支气管动脉起源于锁骨下动脉。透视下约50%的病例支气管动脉开口于第五胸椎椎体上缘至第六胸椎椎体下缘范围内，个别开口于主动脉弓水平或第六胸椎椎体水平以下^[1]。咯血患者支气管动脉造影时，仔细分析是否为出血部位的供血动脉。咯血病变区血管造影表现与原发性疾病有关，但基本表现相似，主要为供血支气管动脉扩张，分支血管增多，病灶区血管迂曲呈网状、丝状分布，支气管动脉发育畸形，瘤样扩张，造影剂血管外渗等，一些病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或者多支支气管动脉供血。因此，应仔细检查相应的肋间动脉或锁骨下动脉等^[2]。本组病例均为支气管动脉供血。

3．2 栓塞治疗机理 咯血的机制是肺部病变直接侵犯小动脉壁导致破裂出血。多数学者认为，咯血病灶均有支气管动脉供血，虽然肺动脉和其他供血肺部的体循环的血管也参与了部分病灶的血供，但支气管动脉压力高，供血比例大，所以介入治疗大咯血多使用支气管动脉栓塞术即可取得明显的疗效。明胶海绵颗粒由于易于取得，价格低廉和使用方便等许多优点，广泛应用于本病的治疗并取得了良好的疗效。其他临床使用的栓塞剂还有微弹簧圈、PVA颗粒等，因价格较高，基层医院应用较少。

3．3 适应症 ①24 h咯血量大于300 ml的急性大咯血患者，经内科治疗无效者，如不能及时止血，危及生命，死亡率高达50%~100%，需急诊行支气管动脉栓塞治疗；②反复咯血，不宜手术或患者拒绝手术者，其中一例患者咯血史50年；③经手术治疗后又复发咯血者。

3．4 并发症和注意事项 一般性并发症包括发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛及吞咽困难等症状，一般经过对症处理，一周内基本缓解消失。严重的并发症为脊髓损伤，常在术后数小时开始逐渐发展为横断性截瘫，3 d左右发展到高峰，多数患者在数天至2个月内能完全或部分性恢复^[3-4]。部分学者认为高浓度离子型造影剂泛影葡胺可导致脊髓损伤，主张使用非离子型造影剂。另外一个可能就是支气管动脉与脊髓动脉吻合，栓塞时引起脊髓损伤致使截瘫，故栓塞前应注意支气管动脉与脊髓动脉有无吻合，如有吻合应列为禁忌证，本组病例未出现截瘫严重并发症。

参考文献

［1］ 吴恩惠,刘玉清，贺能树.介入性治疗学.人民卫生出版社，1994:219.

［2］ 顾正明，何礼贤.支气管动脉栓塞术治疗长期反复咯血.中华放射学杂志，1992：26(3):116.

［3］ 李麟荪.临床介入治疗学.江苏科学技术出版社，1994:309.

［4］ 刘忠令，李强.呼吸疾病介入诊疗学.人民军医出版社，2003:162.

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