小儿支气管肺炎的诊断与鉴别诊断

肺炎是由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症,临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音为主要表现。

诊断

病史 <2岁的婴幼儿多见。起病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,骤发者有发热、咳嗽和气促等症状。

临床表现

主要症状 ①发热:临床上,肺炎患儿发热没有固定规律,多数热型不规则,亦有表现为弛张热或稽留热者;新生儿、重度营养不良患儿体温可以不升或者低于正常。②咳嗽:早期为干咳,较频繁,极期略减轻,恢复期痰液增多。③气促:多发生在发热、咳嗽之后出现。重者呼吸急促,进而出现呼吸困难,严重者可出现呼吸衰竭。④新生儿可仅表现为吐奶、 呛奶、吐沫等不典型症状。⑤全身症状:精神不振,食欲减退,烦躁不安,轻度腹泻或者呕吐。

体征 ①呼吸增快:并可见鼻翼煽动和三凹征。WHO强调呼吸增快是肺炎的主要表现。<2个月者的呼吸≥60次/分,2～12个月呼吸≥50次/分,1～5岁呼吸≥40次/分。②发绀:口周、鼻唇沟和指趾端发绀,轻症病儿可无发绀。③肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙、减低,以后可闻及较固定的中、细湿啰音,以背部两肺下方及脊柱旁较多,于深吸气末更为明显。病灶融合时出现实变体征,叩诊浊音。可闻及管状呼吸音。

辅助检查

X线检查 早期可见肺纹理加深或局限于一个节段的浅薄阴影,以后有大片阴影,经治疗后逐渐消散。可见肺大疱。少数病例可见胸腔积液。

值得指出的是,在肺部体征出现之前,即可能用X线透视查出实变。多数患儿在起病3～4周X线阴影消失。

血常规 细菌性肺炎时周围血白细胞总数可增高,中性粒细胞增加;病毒性肺炎时周围血白细胞数大多正常或降低,白细胞总数>20×109/L,可见核左移,胞浆中可见中毒颗粒。

细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养,可明确病原菌。

鉴别诊断

急性支气管炎 一般无发热或低热,全身情况好,以咳嗽为主要症状,肺部有不固定的干湿啰音。婴幼儿因气管狭窄,易发生痉挛,常出现呼吸困难,有时与肺炎不易区分,宜按肺炎处理。

支气管异物 吸入异物可使气管不完全或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,易继发感染而引起肺炎症状与体征。根据异物吸入史、突然出现呛咳等,并结合胸片X线检查加以鉴别,必要时可行支气管纤维内镜检查确诊。

肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线改变,与支气管肺炎有相似之处,特别是粟粒性肺结核,可出现咳嗽、气促、发绀等,但肺部啰音常不明显。根据结核接触史,结核菌素试验阳性,正、侧位X线胸片随访结果示有肺结核或粟粒肺结核改变以及对结核的治疗效果等加以鉴别。

支气管哮喘 幼儿和儿童哮喘可无明显的喘息发作,主要表现为持续性咳嗽,X线表现肺纹理增重、排列紊乱和肺气肿,肺功能激发实验有助于诊断。

干酪性肺炎 这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生,X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变,轮廓较模糊,通常可见到较为透亮的液化区域,甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等,易与支气管肺炎鉴别。

重症肺炎

由于严重缺氧及毒血症,常有全身中毒症状及其他系统受累的临床表现。

循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。

心肌炎临床症状表现为面色苍白,心过动速,心音低钝,心律不齐;心电图表现为ST段偏移和T波低平、双向和倒置。

心力衰竭诊断要点为:①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快,>60次/分;③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍灰,指(趾)甲微循环再充盈时间延长;④肝脏迅速增大;⑤心音低钝,或有奔马律,颈静脉怒张;⑥尿少或无尿,颜面、眼睑及下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。

重症,特别是革兰阴性杆菌肺炎还可发生微循环障碍。

神经系统 脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、瞳孔反应异常等。如发生中毒性脑病和(或)脑膜炎,则可有惊厥及各种神经系统症状、体征等。

消化系统 常伴有食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀和中毒性肠麻痹等。有时可吐咖啡样残渣物,便血及时油样便,严重腹胀,使膈肌上移,更加重呼吸困难。

重型肺炎诊断依据

●体温持续>39℃(稽留热或弛张热)或体温不升。

●呼吸困难,三凹征明显,紫绀,烦躁不安较重。

●肺部细湿啰音广泛或实变范围大。

●除呼吸系统症状外,并有心力衰竭、呼吸衰竭、脑水肿、弥漫性血管内凝血,酸中毒或休克等。

●小儿肺火易感者:具备以下6种高危因素之一。①低出生体重儿;②出生时窒息及羊水吸入;③小儿营养不良,佝偻病或贫血;④经常感冒或患过肺炎;⑤小儿先天性心脏病等先天畸形;⑥<3个月的婴儿。

并发症 常并发肺气肿或肺不张,后者长期不愈可引起支气管扩张,有的患儿可合并脓胸、心包炎及败血症等。

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