抗菌药物在眼科临床的合理应用

中图分类号:R988.1　文献标识码:A　文章编号:1006-1533(2010)07-0293-03

随着抗生素及磺胺类、氟喹诺酮类等抗菌药物的广泛应用,眼部细菌感染的治疗已卓有成效,但也带来不少的问题,如药物的毒性、过敏反应和细菌产生耐药性等。为了防止和减少上述不良反应的出现,必须掌握抗菌药物的眼科临床合理应用的原则。下文就抗菌药物在眼科应用的药物选择、给药途径及联合用药三个方面进行阐述。

1　抗菌药物的选择

对眼部感染性疾病,药物治疗成功的关键在于:对感染性质的准确诊断、分离病原菌、作药敏测定,然后选用最敏感的抗菌药物进行治疗。因此,抗菌药物的选择至关重要。抗菌药物的选择一般可从病原微生物和药物的抗菌作用两个方面考虑。

1.1 病原微生物

在眼部细菌感染的病原菌中,革兰阳性菌以葡萄球菌为主,其次为链球菌、肺炎球菌等;革兰阴性杆菌则以铜绿假单胞菌多见,其次为变形杆菌和大肠杆菌等。眼部细菌感染的种类和机体其它部位感染有很大不同:眼部不同化脓性疾病具有不同的致病菌。睑缘炎、麦粒肿、眼睑脓肿、泪囊炎等大多由金黄色葡萄球菌引起;细菌性角膜炎主要由葡萄球菌、铜绿假单胞菌引起。对眼内炎研究发现,致病菌以革兰阳性菌为主,其中以凝固酶阴性的革兰阳性球菌最多,表皮葡萄球菌占总数的21.8%,手术后感染的致病菌包括葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、厌氧杆菌以及铜绿假单胞菌。

对于严重的眼部感染,细菌培养又往往获阴性结果,治疗常凭经验疗法进行。此时。针对致病菌选药有两点须注意:其一,从感染的性质和部位分析可能的致病菌,如上所述;其二,是患者用药的疗效。如一种抗菌药物足量用药3～5 d后临床症状仍无明显改善,则应考虑改用其它可能有效的抗菌药物治疗,以免贻误病情。

1.2 药物的抗菌作用

每种抗菌药物的抗菌谱与适应证不相同。临床诊断、细菌学检查及其药敏试验可作为选药的重要参考。选用抗菌药物时必须了解所用药物的抗菌谱、抗菌作用特点,以便选择相应的有效药物。对病原菌不明的感染应采用广谱抗菌药物或抗菌药物联合应用。2003年一项对278例眼内炎病例的研究发现,药敏试验中所有革兰阳性菌均对万古霉素敏感,对庆大霉素、环丙沙星和头孢他啶的敏感率分别为78.4%、68.3%和63.6%;革兰阴性菌中对环丙沙星的敏感率达94%,对阿米卡星、头孢他啶和庆大霉素的敏感率分别为80.9%、80.0%和75.5%。

有些药物有很独特的特点,比较适合在眼科使用。例如,对假单胞菌属600 000株连续11年的研究显示,妥布霉素的敏感率始终在90%以上。因氟喹诺酮类药物在临床各科广泛、大量应用,主要致病菌对其耐药率正在增加。

2 药物给药途径

在眼科临床上。抗菌药物的局部或全身使用、用药剂量和途径主要取决于病灶的部位。选用的药物应能在感染部位达到有效治疗浓度并存留一定时间,这样才能发挥抗菌效能。血一眼屏障和角膜上皮的存在使抗菌药物在眼内的应用具有一定特殊性。为此,必须熟悉各种药物的眼内通透性,以便准确选用有效的药物和恰当的给药途径,进而保证在感染局部达到有效的治疗浓度。

由于眼部解剖和生理的特殊性,眼科给药途径包括眼局部给药(包括局部外用、眼周注射、眼球内注射)和全身给药。

2.1 眼局部给药方式

眼局部外用给药是指将滴眼液滴人结膜囊内或将眼药膏涂入结膜囊内。眼周注射是指将药液直接注入眼球结膜下、眼球筋膜下、眼球旁或眼球后。眼球内注射是指将药液直接注入眼球内,包括前房或玻璃体腔内。

眼球旁注射后,药物经巩膜浸润、扩散,进入角膜基质,由此通过角膜内皮层进入前房;或者在巩膜扩散的药物通过前房角的小梁组织、睫状体基质或前玻璃体膜进入眼内。眼球旁注射可以使药物在晶体一虹膜隔的位置达到治疗水平的浓度,对于不能通过角膜的脂溶性药物特别有用。但庆大霉素眼周注射有发生视网膜坏死的危险,目前已禁止使用眼周注射。

2.2 用药途径的选择

眼部细菌感染的药物治疗主要采用局部用药,剂型以滴眼液与眼药膏为主。但很多眼部感染性疾病的发生与全身因素密切相关,仅靠局部药物治疗难以达到良好的效果,有时临床上往往忽视全身用药治疗的重要性,以致这些与全身因素有关的疾病迁延不愈,甚至恶化。当然,也存在无论病情如何均一概给予全身药物治疗的现象,造成滥用全身药物。因此,正确把握合理用药的方式是十分重要的。

眼表感染治疗以局部滴用抗菌药物为主,严重者加用全身应用抗菌药物。经验性治疗在眼科细菌感染性疾病中非常重要,主要用药的种类和方法见表1。

急性结膜炎的常见致病菌为淋球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、结膜炎杆菌等。患眼的分泌物较多时,可应用生理盐水、3%硼酸水或1:10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。白天滴用抗菌药物滴眼液,睡前用抗菌药物眼膏或眼凝胶,常用的有氧氟沙星滴眼液(或左氧氟沙星滴眼液)、妥布霉素滴眼液等。伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服青霉素类、头孢菌素类抗菌药物。淋球菌感染者应及时全身使用足量的抗菌药物如头孢曲松,并同时治疗家属中的淋球菌感染患者。对经验性治疗效果不佳者。应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养,获知病原菌后进行药敏试验,据以调整用药。

细菌性角膜炎通常由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等引起,应尽早进行病原学检查。在给予抗菌药物前,应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验,尽早开始抗菌药物的经验性治疗。对初次治疗的急性期患者,在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。早期细菌性角膜炎的病变部位在角膜浅基质,范围小于3 mm,没有引起明显的眼前房炎性反应,此时可考虑给予局部用药为主”、。根据病情和眼局部药代动力学,用药频度可达到1次/5 min,以保证眼表药物浓度。严重感染患者须用多种给药途径,如全身用药、结膜下注射和局部滴眼同时应用,必要时还须进行前房内注射或玻璃体内注射。对于角膜病变达深基质层或全层、范围大于3 mm以上并出现明显的前房炎性反应或合并前房积脓的患者,则需要足够的前房药物浓度才可控制病情。目前一些抗菌药物滴眼液或眼药膏的穿透能力有限,此时联合全身抗菌药物治疗可以增加眼内或房水中的药物浓度,协同局部用药达到治疗效果。

急性细菌性眼内炎大多发生在眼外伤或内眼手术后,主要致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎球菌,治疗目标是促使抗菌药物迅速在玻璃体腔内扩散和分布,迅速达到有效杀菌浓度,从而杀灭眼内微生物。如果单纯采用全身或局部应用抗菌药物,因眼、血一房水屏障阻

碍了药物由血液或角膜下腔隙渗透人眼后段,使玻璃体内难以达到有效抗菌药物浓度,无法从根本上制止炎症发展。而抗生素直接玻璃体腔内注射可达到较高治疗浓度,控制炎症后还可根据病情施行玻璃体手术提高治愈率,减少并发症。经过长期试验和探索后,玻璃体内注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗途径。玻璃体内注射与其它给药途径相比可能有显著优越性,即药物作用目标针对性强,可以提高治疗效果,降低全身毒性反应:大规模临床试验也提供了有关玻璃体内注射安全性的令人信服的记录(近1.5万例次注射的眼内炎总发生率为0.02%)。

目前眼内炎的治疗原则为:如果视力仅有光感或更差,建议做玻璃体切割手术,并对玻璃体腔内注射抗菌药物;如果视力指数较好,在开始阶段可以对玻璃体腔内注射抗菌药物。针对致病菌常选用万古霉素(1mg/0.1mL)和头孢他啶(2.25 mg/0.1 mL)。最好分别注射,因药物混合易凝结。在细菌培养结果出来前,应经验性地使用抗菌药物,可以全身使用第三代头孢菌素如头孢他啶或新型氟喹诺酮类药物如莫西沙星(40 mz/d)。眼局部可以使用氟喹酮类药物滴眼液如左氧氟沙星滴眼液,频繁滴眼。此药具有较好的角膜穿透能力,且对角膜毒性小。还可以使用睫状肌麻痹药阿托品滴眼液,保持瞳子L散大,减少炎症反应和疼痛。玻璃体腔内注射皮质激素对视力的预后无明显帮助和提高,还可能会加重细菌感染,故不应使用。在治疗最初的48～72 h内,玻璃体腔内注射抗菌药物后如无明显的临床改善。则需要重复进行玻璃体腔穿刺和注射抗菌药物。如果穿刺结果提示感染较重或出现相对传入性瞳孔障碍(RAPD),则应考虑进行玻璃体切割手术。

3　联合应用抗菌药物

联合用药的目的:1)用于治疗病原菌不明的急性严重感染,以及术后眼内感染、眼球穿孔伤、严重角膜溃疡等,细菌培养往往阴性,此时大多需联合应用抗菌药物。2)延缓或减少耐药菌株的产生。如抗结核时必须以链霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸等两种甚至三种药物合用,以延迟或减少耐药菌株的产生。3)治疗多种细菌混合感染。在某些感染性疾病中,含有两种或两种以上的致病菌,联合应用抗菌药物可扩大抗菌范围,进行有效治疗。

联合用药时药物的作用可能发生增强、相加、无关和拮抗4种情况。联合用药不当,非但无益反而有害,如:1)细菌同时对多种抗菌药物产生耐药;2碡、副作用叠加;3)导致二重感染;4)可能出现配伍禁忌,产生拮抗作用,使抗菌药物活性降低。所以,应根据眼部不同部位的菌谱分布与药物敏感试验确定首选抗菌药物,尤其需要参考流行病学或临床大样本的细菌耐药性监测结果,原则上以1种抗菌药物治疗为主。联合用药应非常慎重,有明确适应证时再使用。一旦感染临床治愈,应及时停药,避免耐药性和药物毒性发生。围手术期预防性用药不需联合用药。

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