原发性三叉神经痛微血管减压术后无效的临床分析

【摘要】 目的 探讨微血管减压治疗原发性三叉神经痛无效的原因。方法 回顾分析本科1984年1月～2009年12月间微血管减压术后无效患者29例的临床资料及再次手术探查情况。结果 术后1周内疼痛未得到任何缓解。3月后，5例治愈，4例显效，2例有效；2例再次微血管减压者治愈；1例三叉神经松解术无效；15例感觉根部分切断术者，都有面部麻木，治愈7例，显效3例，有效4例，无效1例。术后效果良好，随访1年无复发。结论 病程长、症状不典型的原发性三叉神经痛患者首次减压无效可在3个月后再次手术干预。【关键词】 三叉神经痛； 微血管减压术； 无效Clinical analysis in failed microvascular decompression for trigeminal neuralgia WANG Zhao-ping,YANG Mei, CHONG Yan-jun. Jining First Peopie"s Hospital, Ningjiang 272011,China【Abstract】 Objective To explore the reason of failed microvascular decompression （MVD） for trigeminal neuralgia （TN）.Methods To investisate the clinical and repeat operation data in a consecutive series of 29 patients with failed microvascular decompression for TN between January 1984 and December 2009 in our institution retrospectively.Results After 1 week did not get any pain relief.Three months later, 5 patients were cured, 4 cases were cured, 2 cases were effective; two cases were cured again, microvascular decompression; 1 case of trigeminal neurolysis invalided; 15 cases of patients who felt cut off the root part, have facial numbness, cured in 7 cases, effective in 3 cases, effective in 4 cases, 1 case. After good results, follow-up of 1 year without recurrence.Conclusion TN of long course or atypical should be operated again after 3 months if the first operation failed.【Key words】 Trigeminal neuralgia ; Microvascular decompression; Invalidation 三叉神经痛的血管压迫学说已经得到广大临床医师的认可，微血管减压术（microvascular decompression,MVD）由于治愈率高、安全、能保留神经功能等优点，已成为神经外科治疗原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia,TN）的最有效办法。但是实际临床工作中发现，并非所有的TN患者经MVD后均能治愈，部分患者仅能获得部分缓解甚至无效^［1］。本科自1984～2009年对4158例原发性TN患者（排除继发性TN患者）实施了MVD治疗，有2826例获得1年以上随访。对其中29例（均为本院首次手术）术后疼痛未得到缓解的患者随访，回顾手术过程、术中发现以及术后疼痛情况的追踪调查，以探讨术后患者持续疼痛的原因，为病程长、症状不典型的原发性三叉神经痛患者的治疗提供一定的依据。1 资料与方法1.1 一般资料 患者共29例，男17例，女12例；年龄42～81岁，平均57.4岁；病史5～21年，平均12.6年；症状典型者2例，不典型者27例；病变位于左侧15例，右侧14例；第Ⅰ支痛1例，Ⅱ支痛4例，Ⅲ支痛9例，Ⅱ、Ⅲ痛13例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2例。1.2 手术方法 取患侧在上侧卧位或平卧侧头位，头部下垂15°，向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使乳突部位于垂直视野中心。局麻或神经安定镇痛（不配合者可用全麻）麻醉。原切口入颅，在显微镜下暴露小脑桥脑角池上部，调整显微镜全程观察三叉神经从桥脑至岩骨段，锐性分离粘连的蛛网膜。术中发现2例患者在REZ区腹侧仍存在责任血管，给予减压责任血管及松解粘连蛛网膜，彻底减压。16例未发现责任血管的遗漏，其中15例行三叉神经感觉根部分切断，1例将三叉神经膜纵向切开，松解三叉神经。常规关颅。1.3 疗效评价标准 依据Brisman^［1］对TN的疗效判断标准，治愈：疼痛完全消失；显效：疼痛缓解>90%，偶尔服用药物；有效：疼痛减轻或服药量减少≥50%，以及多支疼痛术后仅单支痛；无效：术后疼痛同术前无缓解。2 结果本组29例患者首次手术后1周内疼痛未得到任何缓解。3月后，其中5例治愈，4例显效，2例有效；2例再次微血管减压者治愈；1例三叉神经松解术无效；15例感觉根部分切断术者，都有面部麻木，治愈7例，显效3例，有效4例，无效1例。3 讨论TN是颅面部疼痛常见疾患，发病率4～5/100 000，好发于老年人^［2～4］。按其病因分为原发性和继发性TN。原发性TN的发病因机制一直存在着争议，有中枢病因学说（癫痫样神经痛）、神经压迫学说（血管压迫）、生化免疫学说（神经肽、神经递质）及其他病因学说（牙源性感染，中枢性脱髓鞘疾病）等。直到20世纪60年代后期，Janntta^［5］运用显微神经外科技术治疗TN，于1980年详细阐述了神经接触/压迫（neurovasuiar contact/ compression，NVC）的概念，使MVD治疗得到迅速普及和推广。Haines等对TN与微血管的关系进行了深入研究，发现TN竟有92.5%的患者存在血管压迫神经根。NVC脑神经是导致脑神经疾病的基础，脑神经REZ是血管压迫的关键部位。REZ是中枢性和周围性髓鞘交汇处，缺乏Schwann细胞的包裹，长度为2～5 mm，对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感（又称“敏感区”），过长的血管襻NVC第Ⅴ脑神经产生TN。其机制是三叉神经REZ缺失，髓鞘神经纤维外露，当长期受到血管压迫后，相邻神经纤维之间靠紧，而相互接触至压迫在一起，在这些神经纤维之间形成了假性“突触”相邻神经纤维，传出与传入冲动发生“短路”。微小的触觉刺激，可以通过短路变为传入冲动，而中枢的传出冲动，亦可通过短路变为传入冲动，如此冲动往返，迅速积累达到一定的“整合”，至痛觉神经元的“阈值”引起疼痛发作。张庆华^［6］认为将血管压迫作为TN唯一原因不能完全解释TN的病因。一些研究报告在无症状的个体中亦发现三叉神经根部的血管压迫。因此，有些学者提出，对于TN的产生，血管压迫仅是至少两个异常因素中的一个。据文献报道，对于那些长期、正规服用药物治疗无效的难治的或顽固性TN，手术治疗包括MVD、感觉根切断、射频热凝、γ刀、半月神经节甘油封闭、三叉神经球囊压迫，其中MVD是目前公认的最有效的方式。近年来报道复发的文献逐年增多，复发的原因也基本探明。（1）垫入物放置位置不当，周围粘连后导致责任血管复位，重新对REZ形成压迫。（2）垫入物过薄、过小，仍可将责任血管的搏动性冲击传导致三叉神经REZ。（3）垫入物脱落或移位。（4）新的责任血管构成再压迫。（5）所垫组织被吸收或导致肉芽肿形成。（6）局部蛛网膜粘连对三叉神经根形成包裹性压迫。（7）三叉神经严重的脱髓鞘病变。但对于首次手术无效的原因分析很少，大都简单归于手术效果不理想。本组对这些病程长、症状不典型、首次手术无效的患者，18例3个月后再次手术探查，发现2例有明确的病因，责任血管仍然对REZ形成压迫，分析造成这些因素的原因，笔者认为手术者具备熟练的显微手术技巧，对小脑桥角局部显微解剖熟练，责任血管的正确判定以及对三叉神经REZ实施充分的减压，避免遗漏任何压迫神经根的血管，尤其是三叉神经根的腹侧和靠近Meckel囊的区域。术中采用锐性分离，解剖蛛网膜前应留意局部血管的走行情况，以免蛛网膜广泛分离后血管移位影响责任血管的判断。探查时显露颅内三叉神经根全长，除了观察神经结构本身是否正常外，还需注意有否有蛛网膜囊肿形成和隐性肿瘤生长。MVD应掌握的原则：其一，必须有动脉血管的发现，仅见到静脉压迫神经根时不能轻易放弃探查，单纯经脉压迫致TN不能轻易定论^［7］；其二，神经根全段都应彻底分离松解，尤其是从REZ到远端所有的血管及粘连。对于15例因找不到原因行感觉根部分切断者，应遵循宁少勿多的原则，以防引起严重的并发症。疼痛累及第Ⅰ支者，可行三叉神经膜纵向切开，完全松解三叉神经^［8］。笔者用此法治疗1例，效果差，如将神经根部分切断，可引起溃疡性角膜炎、面部麻木，甚至失明，因此此种术式要慎重。根据经验，并不是所有的患者采用MVD手术治疗后症状就能即刻缓解。在笔者的资料中术后疼痛未能即刻缓解的29例中，11例延迟缓解。这个现象说明，并非所有术后疼痛未能即刻缓解的患者都需再次手术干预。患者术后疼痛未能即刻消失，一部分患者能够在对症治疗中逐步缓解，称之为“延迟缓解”。对于MVD术后不能即刻疼痛缓解，可能系三叉神经长期受血管压迫造成神经变性，解除压迫后神经恢复需一定的时间。笔者发现病程在2年以内者，术后疼痛多能即刻缓解，病程超过10年者，术后疼痛延迟缓解和无效者明显增高。文献报告显示，MVD后疼痛完全缓解率70%～91%，未缓解率为6%～7.6%^［9～13］。本组患者未缓解率远远低于文献结果，可能与丰富的手术经验、彻底减压，严格掌握术前手术适应证有关。由于TN病因尚不完全清楚，治疗方式多种多样。MVD因其好疗效而被广大患者接受，但也会遇到失败的情况。特别对于病程长，症状不典型的患者，建议术后观察3个月，如疼痛不缓解，可行再次手术治疗。参 考 文 献［1］ Brisman R.Gamma knife radiosurgery for primary managent for trigeminal neuralgia. 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