管理会计在公立医院业财融合的实践和探索

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一、背景

当前提出 “建立健全现代医院管理制度”，推行“医院管理精细化”，从国家和医疗卫生行业战略，都对医院的运营管理提出了系统、规范的要求，为了适应行业的发展趋势，公立医院内部管理部门需要进行职能的变革和升级。

2016 年颁布的《管理会计基本指引》， “融合性原则”是管理会计的原则之一，其内涵是“管理会计应嵌入单位相关领域、层次、环节，以业务流程为基础，利用管理会计工具方法，将财务和业务等有机融合”。 医院的业财融合，是基于对临床医疗护理业务与财务工作的业务流、信息流的贯通，定位运营管理流程控制切入点，探索医院管理会计的实践应用，从业务层面看，公立医院变革中，医疗业务和财务的有机整合有利于单位建立高效的决策支持体系，提高运行效率。为推动业财融合，医院财务工作的一项重要任务是，把握医疗机构的政策法规，全面掌握单位内部运行现状，对业务流程进行深入分析和报告，发挥财务职能的价值增值作用。

二、业财融合需要具备的条件

（一）建立价值创造的医院组织文化：

精细化价值管理、倡导信息共享、业务成果透明的理念，同时，转变财务部门的职能定位，参与决策，通过对医疗业务流程的调研、资料的收集、对医院大数据的分析整理和挖掘，提出管理意见或建议，从而不断地纵向或横向延伸管理。

（二）组建跨部门和职能的专业团队或项目团队：

管理会计团队成员需要具备对医院管理构架和设计的理解能力，与医院各个利益相关方的沟通协同能力，组织实施各项专业培训的能力，同时，要会应用医院经济运营信息系统的技术，在业财融合的实践工作中，运用系统的知识和专业的工具，发挥技术支撑作用。

三、工作模式和业务切入点

（一）推进和完善重点项目、大额资金的闭环管理机制

关注医院的重大项目实施进展情况，对于项目的制度落实、推进管理、资金使用等方面遇到的问题及时给出建议，发挥财务咨询和预警的作用。

深圳市“医疗卫生三名工程”是为全面提升深圳经济特区医疗卫生质量和技术水平，为吸引海内外优秀高层次医学团队来深发展，由市政府决议实施的以引进和培育名医（名科）、名医院、名诊所为重点的民生工程。深圳市人民政府印发了《“医疗卫生三名工程”政策措施的通知》。为充分调动相关工作积极性和创造性，提高专项经费的使用绩效，促进引进团队和依托科室的合作效率，医院出台了项目经费使用的管理办法。财务部门关注资金的预算执行进度，在项目实施过程中，调研汇总意见并主动组织和协调沟通，特别是审计意见的通报情况中对协议合作单位团队和依托管理科室存在的问题及时反馈整改意见，完善三名工程合作协议条款，明确合作双方的主体责任，充分考虑合作的困难和执行风险，同时向上级主管单位积极反映问题和建议，修改相关配套文件，提高制度的可执行性或操作性，保障财政资金的使用效益和效率。

开展各类专项内部审计调研，同时实施后续内部跟踪审计，推进业务内控的持续改进。新经济，大数据业态下，医院医疗业务收入的收费模式有了较大的变化，为了提升就医体验，改善医疗服务，移动支付是医院信息技术的重要突破，同时医院财务部门对医疗收入监管责任和手段面临巨大挑战。医疗收费模式分为线下窗口和线上移动支付，支付渠道有微信、支付宝、社保支付，借助HIS系统归集的多个诊疗收费数据交换平台等多方参与，对于一个体量较大的公立医院收费系统的数据处理、收入对账，结果分析和报告等会计核算业务，除了建立完善的内控制度，管理会计需要设计基于本单位业务流程的闭环管理控制模型、报表。要求在用户层面，医院对资金流和数据流清晰可见、可控，对平台资金账户实行有效监管，从而有效实施医疗业务收入的内部会计控制运行。

（二）参与医疗业务数据的整合、处理和分析

医院的财务、设备、人事、科研、采购等职能部门，均基于自身需求采用不同的信息系统，数据口径或路径不一致，技术人才的匮乏，日常维护的滞后，借助 HIS 系统（医院信息化平台）完成对病人诊疗信息和行政职能管理信息的收集、整合、处理、分析工作，比对各种数据路径的结果差异，并分析评价结果的一致性，为提升管理措施和医院决策提供可靠的依据。医院药品和耗材的管理是重点，对药品实物和账面资产盘点结果的财务核算处理一直是比较困难而繁杂的工作，首先，通过对药房信息系统盘点表、收发存表、月报表和库存表的运算逻辑的设计和校验，保证日常运行的稳定和可靠，实现保管业务台账对药房实物的永续盘存制管理，做到账实相符;其次，医院每个药房的台账和财务二级明细科目的发生金额和余额进行比对，分析不同统计路径下的数据差异，通常差异的影响因素有药房之间代发药、在院患者已发药未收费（或跨期收费），不同的收费渠道、控制用量的发药调整数、基数用药等，只有这些影响因素可以完整、清晰的计算，药品会计控制的盘点盈亏分析才能有依据。

另外，医院的耗材占比控制分为院级和临床科室两个层级的管理，外部上级主管单位对医院的绩效考核指标由财务报表计算报送，临床科室控制指标由HIS信息系统对患者的诊疗费用进行明细统计，通过透视和审核不同统计口径的医疗业务大数据的内在一致性，判断医院对于耗材指标控制管理行为的有效性。

（三）实施预算管理目标的制定 编制、执行和控制;参与医院绩效考核评价体系的建立

通过学科发展、人才培养、新业务新技术的开展和运用，提升公立医院的核心竞争力。医院绩效考核评价体系是有效开发和利用人力资源的重要工具。医疗行业的绩效评价体系基于平衡计分卡的理念，包括患者满意度、国有资产保值增值的代理责任和义务、职工学习成长，业务流程等维度。其中医疗业务流程维度，引入 “DRGs 权重工作量”和“病例组合指数值”两个指标，对科室的工作量进行修正，核定实际时间消耗;另一方面，判定科室的医疗技术水平的增减趋势，改善评价结果的可信度和说服力。

医院预算管理工作中，预算的执行和控制刚性要求比较高，决定预算执行效果和预算绩效考核目标完成情况的重要因素是预算编制的质量，当预算目标确定以后，以业务预算编制为起点，管理会计参与跟进前端业务情况，收集和分析大量的业务数据，通过临床人员、费用归口管理科室的阐释和论证，掌握科室业务需求和成本结构并制定费用额定标准，通过医疗业务量的测算，判断收入的可及性，完成的财务预算和预算报告需要业务部门的确认，将预算控制点由财务层面向业务层面前移，以职能归口预算控制为核心，在今后的预算执行过程中出现的偏差才能做到可控，并提出相应应对措施。

（四）推动财务部门和其他部门的协同配合、组织阐述业务流程执行情况，开展培训和头脑风暴

内部控制建设是管理会计的业务范畴，内控建設步骤有内控现状调研与风险评估、内控方案设计与实施，主要内容包括内控制度的设计与完善、流程的梳理、风险库及应对措施的建立。医院财务和业务部门的协同和配合程度也反映了内控建设工作中制度是否完善、岗位职责是否清晰明确，流程是否衔接或存在缺位，通过组织相关职能部门或岗位人员进行专题业务讨论、针对医院流程的困点或堵点，介绍归口管理的业务背景，宣讲业务开展的进展情况，听取部门间的意见反馈，不断完善和优化流程，提高工作效率。

四、思考

业财融合的矛盾源于缺乏清晰的战略路径和项目实施方案，或者是流程设计和岗位职责的模糊。基于历史数据和法规制度要求，财务工作的灵活性相对较小，而现实业务活动变化快，如何做到业务职能和财务管理的协同，是需要不断地、积极主动地探索和实践。

参考文献：

[1]陶洁，陈慧* .医院移动支付业务的问题[J].解放军医院管理杂志，2018年第25卷第10期.

[2]刘昆.从财务角度探讨支付宝移动支付业务对医院的挑战与对策[J].中国卫生经济，2015（10）：77-78.

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