腹腔镜辅助胃癌根治术治疗老年人胃癌临床疗效研究

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助胃癌根治术治疗老年人胃癌的治疗效果。方法 整群选取该院2014年1月—2015年6月收治的58例老年人胃癌患者，分为研究组与对照组，每组29例，研究组采用腹腔镜技术进行胃癌D2根治术，对照组采用传统开腹D2根治术，对比两组手术情况及术后治疗效果。结果 两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间等比较，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组并发症发生率10.34%，术后复发率2.56%，对照组并发症发生率24.14%，术后复发率13.79%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年人胃癌患者通过腹腔镜辅助胃癌根治术治疗的临床效果显著，值得临床推广借鉴。

[关键词] 胃肿瘤；老年人；腹腔镜；胃切除术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（b）-0054-03

Clinical Efficacy of Laparoscopic Assisted Radical Gastrectomy in the Treatment of Gastric Cancer in Elderly Patients

WU Xian-yi ，YANG Chun-kang， ZHUANG Yong， GUAN Shen，JIAN Jin-liang ， CHEN Chang-jiang

Department of Abdominal Surgery， Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou， Fujian Province，350014 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy in the treatment of gastric cancer in elderly patients. Methods Group selection in our hospital from January 2014 to June 2015， 58 cases of gastric cancer in elderly patients， divided into study group and control group， each group of 29 cases， study group was treated by laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer， the control group using the traditional open D2 radical operation， treatment effect and treatment in the two groups after surgery. Results Two groups of operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative anal exhaust time， postoperative hospitalization time were compared， the differences were statistically significant（P < 0.05）； the incidence of complications of 10.34%， 2.56% recurrence rate， incidence of complications in the control group 24.14%， 13.79% recurrence rate， the difference was with statistical significance（P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer in elderly patients with gastric cancer is significant， which is worthy of clinical application.

[Key words] Gastric cancer； Elderly； Laparoscopy； Gastrectomy

胃癌在我國属于高发恶性肿瘤。目前，我国逐渐步入老龄化社会，加之医疗条件不断改善，老年群体的胃癌患者逐渐增多。根治性手术切除原发肿瘤和区域淋巴结清扫是治疗胃癌最有效的疗法，但由于老年患者本身生理机能衰退，全身重要脏器储备功能减退，伴随基础疾病多，常规开腹胃癌根治术对老年患者的手术风险更大，容易出现严重的并发症，影响其治疗效果及预后[1]。近年来，得益于医疗器械的不断进步和医疗技术的逐渐成熟，腹腔镜辅助的胃癌根治术已在国内外广泛开展，显现出其所具有的微创优势，且近、远期效果与开腹手术相似[2-3]。因此，腹腔镜技术对于老年胃癌患者具有不可估量的应用前景。目前，腹腔镜技术治疗老年人胃癌的研究较少，尚缺乏高级别的循证医学证据，但已有相关报告支持其安全性和根治性[4-5]。在成熟开展腹腔镜胃癌D2根治术的基础上，逐步开展老年人，甚至>80岁高龄胃癌患者的腹腔镜手术，取得较好疗效。该文对该院2014年1月—2015年6月收治的58例老年胃癌患者的根治手术资料进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院所收治的58例老年人胃癌患者，按手术方式的不同将其随机分为研究组（腹腔镜组）和对照组（传统开腹组），每组29例患者。研究组男15例，女14例，年龄65～87岁，平均年龄（75.34±6.95）岁。对照组男16例，女13例，年龄66～86岁，平均年龄（75.37±6.58）岁。所有患者术前均经胃镜及活检病理检查明确诊断及病理类型，且影像学检查排除了远处转移。肿瘤病灶位置以术前胃镜为准，其中胃上部病灶12例，胃中部病灶18例，胃下部病灶28例。两组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤大小、病灶位置、肿瘤病理学分型、淋巴结清扫数目及TMN分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组采用腹腔镜辅助胃癌D2根治术，对照组采用传统开腹胃癌D2根治术，研究组（以全胃切除术，后入路法为例）：患者采用气静复合全身麻醉，取“大”字形仰卧位，术者立于患者左侧，腹壁戳孔采用“弧形五孔法”。CO2气腹压力12～15 mmHg。调整体位至头高脚低10～30°以助术野显露。探查腹盆腔，定位肿瘤具体位置及邻近脏器侵犯情况。沿横结肠上缘切除大网膜及横结肠系膜前叶；清扫No.6淋巴结，根部离断胃网膜右动脉、静脉；沿胰腺上缘游离进入胰后间隙，游离出腹腔干及其分支，清扫No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴结，根部离断胃左动脉、冠状静脉；沿肝总动脉向右清扫No.5、 No.12a淋巴结；沿膈肌脚表面无血管间隙离断胃膈韧带直至显露食管裂孔；继续沿脾动脉向左侧清扫No.11d淋巴结；超声刀切断胃脾韧带，清扫No.4sa、No.4sb及No.10淋巴结；裸化食管左侧，清扫No.2淋巴结。靠近肝下缘切除肝胃韧带，裸化食管右侧，清扫No.1和No.3淋巴结，靠近肝下缘切除肝十二指肠韧带前叶，以腔镜直线型切割吻合器离断十二指肠球部；取上腹剑突下正中切口长约8 cm，切除剑突；荷包钳夹闭食管后离断，取出标本。直视下用管状吻合器完成食管空肠Roux-en-Y吻合。对照组取上腹正中左绕脐纵行切口，长度约20 cm左右，切除剑突。对比两组患者的手术效果。

1.3 疗效判定

分别观察两组患者的手术情况以及术后治疗效果，并对患者进行1年的术后随访，观察其1年内的复发率。手术情况包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间等指标。治疗效果包括并发症发生率以及复发率，并对比两组患者术后血液中C反应蛋白含量的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组无一中转开腹

两组手术情况差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者术后均未发生吻合口瘘、吻合口出血、腹腔感染，无围手术期死亡

研究组并发症发生率10.34%，术后1年随访患者复发率2.56%；对照组并发症发生率为24.14%，术后1年随访患者复发率13.79%；差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组手术后不同时间血清C反应蛋白含量

术后血清心反应蛋白含量研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前腹腔镜辅助的胃癌根治术已广泛开展，其微创优势及良好的近远期疗效已被证实。以往认为，因腹腔镜手术通常需时较长，而老年患者手术耐受性差，常伴有心肺基础疾病，手术时间延长以及因CO2气腹造成高碳酸血症、酸中毒会导致手术风险加大，更容易出现全身性并发症，所以，外科医生对老年患者进行腹腔镜胃癌手术持谨慎态度。但随着胃癌腹腔镜技术的逐渐成熟、规范和围手术期护理水平的不断提高，众多的研究结果显示高龄已经不是制约腹腔镜手术的危险因素[5-7]。该手术方法的优势在于，能够在减少患者手术切口大小的同时，由于腹腔镜的放大作用，使术者可以更准确地把握解剖间隙，从而更精准、更系统地对肿瘤病灶及其周围淋巴组织进行切除、清扫，减少创伤及术中出血，并减少患者在常规开腹胃癌根治术当中对于淋巴结的清扫遗漏，尤其对于淋巴结转移风险较高的患者有更高的临床治疗效果[8]。临床上腹腔镜辅助胃癌根治术的开展不易，主要在于腹腔镜辅助下胃癌根治术的操作难度较大，对术者的技术要求以及熟练程度均有较高的要求。Kim等[9]报道389例全腹腔镜胃癌手术病例，其中有79例>70岁，其研究表明，腹腔镜手术应用于高龄患者是安全的，与非高龄患者相比，其术后发生严重并发症的风险并未增加，同样具有术中出血少、切口小、术后疼痛轻、肛门排气时间早、术后平均住院时间短等开腹手术不具备的微创优势。该研究显示，老年胃癌患者采用腹腔镜胃癌根治术效果显著，其术后并发症发生率较低，复发率也较传统开腹组的复发率更低，研究组并发症发生率10.34%，术后1年随访患者复发率2.56%，对照组并发症发生率为24.14%，术后1年随访患者复发率13.79%，显示腹腔镜手术对于高龄胃癌患者的治疗效果满意，并发症发生率低，近期疗效较好，具有一定的临床应用优势，能够作为未来老年患者胃癌手术发展的方向。研究组手术时间（238.92±45.38）min，术中出血量（168.48±68.08）mL，术后排气时间（2.75±0.58）d，术后住院时间（10.65±1.85）d，对照组手术时间（198.45±31.02）min，术中出血量（289.45±122.36）mL，术后排气时间（4.37±1.15）d，术后住院时间（13.42±2.27）d，可见腹腔镜辅助胃癌根治术的手术情况更佳，虽然在手术时间方面较长，但手术过程中的出血量、术后排气时间以及术后住院时间均优于传统开腹手术，提示患者在手术后更加容易恢复，能够得到较好的预后效果。与上述Kim等[9]研究结果中，实验组手术时间（235.48±45.37）min，术中出血量（165.77±6.25）mL，术后排气时间（2.55±0.18）d，术后住院时间（10.71±1.48）d，对照组手术时间（197.25±30.26）min，术中出血量（284.4±124.32）mL，术后排气时间（4.58±1.25）d，术后住院时间（13.85±2.71）d一致。研究组术后1 d C反应蛋白（28.48±4.64）mg/L，术后7 d C反应蛋白（16.02±3.11）mg/L，术后10 d（8.65±1.74）mg/L，对照组术后1 d C反应蛋白（42.58±7.21）mg/L，术后7 d C反应蛋白（22.85±4.35）mg/L，术后10 d（15.96±4.38）mg/L，可见两组患者手术后不同时间的炎症反应逐渐消退，且研究组患者术后的炎症反应在不同阶段均小于对照组，提示与开腹手术相比，腹腔镜辅助胃癌根治术对老年患者的术后炎症反应影响更小，能够提高患者的术后治疗与恢复效果，与许威等研究结论类似。另外，该研究的体会是，对于高龄患者，特别是需手术时间较长或心肺功能较差的患者，应适当降低气腹压力8～10 mmHg，以减少其对心肺功能的影响，并主张取上腹正中辅助小切口进行吻合，虽可造成一定创伤，但可大大缩短消化道重建时间，同时降低吻合难度，减少吻合口并发症。除非患者很肥胖，小切口下吻合有困难，可考虑腔镜下吻合。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌根治术对治疗老年人胃癌的临床效果显著，并不增加老年患者的手术相关风险，其手术影响与预后效果更佳，值得临床开展应用。

[参考文献]

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[8] Park do J，Han SU，Hyung WJ， et al. Long-term outcomes after laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer：a large-scale multicenter retrospective study[J].Surg Endosc，2012，26（6）：1548-1553.

[9] Kim MG，Kim HS，Kim BS，et al. The impact of old age on surgical outcomes of totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc，2013（27）：3990-3997.

（收稿日期：2016-09-14）

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