胰岛素强化治疗糖尿病合并初治肺结核的疗效观察

[摘要] 目的 探讨胰岛素皮下注射强化治疗糖尿病合并肺结核的疗效。方法 58例糖尿病合并初治肺结核患者均采用胰岛素强化治疗（三餐前短/速效胰岛素，睡前中/长效胰岛素皮下注射），观察血糖控制情况（每日4次指尖血糖）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低血糖反应，治疗后结核病的病菌转阴情况及结核病灶的X线、CT变化。 结果 1~3个月后血糖、HbA1c控制水平满意，痰菌转阴86%，病灶吸收满意。结论 糖尿病合并肺结核时，在规律抗结核治疗前提下，应尽早使用胰岛素强化治疗，使血糖及HbA1c控制更为满意，在此基础上才能提高结核患者的治愈好转率。

[关键词] 胰岛素；糖尿病；肺结核；糖尿病合并肺结核

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0073-02

The efficacy of intensive insulin therapy in diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis

MA LihuaLI Ting

Ben Gang Chest Hospital in Liaoning Province, Benxi117021, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Diabetes Mellitus complicated with new pulmonary tuberculosis treated by intensive insulin subcutaneous injection therapy. Methods Fifty eight patients diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis all treated by insulin (Pre-meal short-effective insulin/insulin before meals, Bedtime NPH insulin subcutaneous injection/ Bedtime insulin subcutaneous injection). Observed the items as follow: blood glucose fluctuation, HbA1c fluctuation, hypoglycemic reaction. Meanwhile, the rates of sputum negative conversion, and lung focus shrinking were also observed. Results For three months, Glucose and HbA1c control levels of satisfaction（the blood glucose of the finger tips four times every day）,the rate of sputum negative conversion was 86%,and lung focus shrinking on chest X-ray or CT. Conclusion Patients with DM complicated with PTB were treating by anti tuberculosis; they should be using intensive insulin therapy, so that their blood glucose and HbA1c were satisfied. Doing so can improve patients’ healing rate.

[Key words] Insulin; Diabetes mellitus; Pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus complicated with pulmonary tuberculosis

本文对我院2005年1月~2009年10月住院的58例糖尿病合并肺结核患者进行胰岛素强化治疗，收到较好的临床效果，现将结果报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

58例糖尿病合并肺结核患者均为2005年1月~2009年10月住院患者。男39例，女19例，年龄最大82岁，最小35岁，平均45.1岁。空洞病例40例，干酪性肺炎44例，痰结核菌阳性38例。病灶位于1肺野17例，大于2肺野及以上者41例。病灶位于双侧肺者46例，病程0~20年，平均病程6.3年。空腹血糖波动于9.8~27.6 mol/L，平均16.3 mmol/L。

1.2诊断标准

（1）肺结核诊断依据《肺结核诊断与治疗指南》；（2）糖尿病诊断标准依据1999年WHO颁布的标准：有症状的空腹血糖大于7.0 mmol/L，随机血糖大于11.1 mmol/L或OGTT中2 h血糖大于11.1 mmol/L，无症状者另一次证实。

1.3血糖控制

（1）所有患者根据患者的身高、体重、劳动强度制定饮食方案，控制每日三餐能量摄入。（2）运动疗法均为餐后在医院内散步（有咯血、高热、呼吸衰竭患者除外）。（3）胰岛素皮下注射：根据患者的经济状况，24例采用普通胰岛素三餐前30 min皮下注射和精蛋白锌胰岛素睡前皮下注射；34例采用生物合成人胰岛素类似物（赖脯胰岛素）于三餐前5 min皮下注射及睡前长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）皮下注射。

监测每日4次指尖血糖（空腹+三餐后2 h）调整胰岛素用量。

1.4抗结核治疗

3SHRZ/9HRE方案（ R：体重≤55 kg，0.45/d， 体重＞55 kg ，0.6/d口服。S：0.75/d 肌注 ；H：0.3/d 口服；Z：0.75/d口服）强化期治疗3个月，全程12个月。同时给以小牛胸腺肽、乌体林斯、微卡等免疫及其他对症处理。

1.5观察指标

治疗第1个月及第3个月观察空腹血糖及餐后2 h血糖、痰结核菌涂片（荧光染色法）、胸部CT肺内病灶变化情况、糖化血红蛋白值进行疗效评价。

2结果

见表1、2。

3讨论

近年来糖尿病的发病率在逐年上升，目前国内的患病率达9.7%。结核病也是严重危害人类健康的疾病。糖尿病患者是结核病的易感人群。糖尿病并发肺结核的患病率可高达19.3%~24.1%，且发病率以24.6%递增，较一般人群高10倍[1]。而活动性结核病作为感染因素可使糖尿病加重，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。两病合并后较单一的任一种病的治疗都困难且有所不同。由于肺结核合并糖尿病时，糖尿病对肺结核的不良影响大于肺结核对糖尿病的影响，所以在治疗中首先要控制好糖尿病，只有糖尿病稳定，肺结核的治疗才能有效，因而肺结核的疗效与预后取决于糖尿病控制程度和稳定情况，其次取决于肺结核病情的轻重[2]。抗结核药可导致肝肾功能损害加重糖代谢紊乱。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等对血糖均有不利影响。而糖尿病合并肺结核后结核病的治愈好转依赖于血糖的控制水平。2型糖尿病胰岛素抵抗贯穿于疾病发展的始终。胰岛B细胞功能每年以4%的速度递减，促进糖尿病病情加重，持续高血糖是诱发和加重胰岛B细胞功能衰竭的主要因素[3]。阻止这一病情演变的关键就是有效地控制血糖可以延缓B细胞功能衰竭。强化治疗能更好地模拟人体胰岛素分泌曲线，在无条件应用胰岛素泵的患者中能取得更好的疗效，尤其是近年来出现的超长效和速效胰岛素类似物的应用，能更有效快速稳定控制血糖和显著改善胰岛B细胞功能的作用，短期胰岛素强化治疗可以显著改善恢复胰岛B细胞功能，早期应用部分患者在一段时间内可以不用任何药物仅通过饮食运动控制就可以获得良好的血糖控制，同时形成良好的代谢记忆。口服降糖药目前应用的五大类使用简便，患者乐于接受，但在肺结核处于恶化进展期间加重糖代谢紊乱，使血糖升高且不稳定[4]。因此这时口服降糖药的应用受到暂时限制而采取胰岛素治疗为宜。口服药还要经过肝肾代谢，此时还同时应用抗结核药物使药物不良反应增多，如肝肾功能损害，粒细胞减少，关节疼痛加重，胃肠道症状等更使口服药应用受限。

糖尿病合并肺结核治疗过程的关键是积极控制血糖，血糖控制好的患者其抗结核治疗效果明显高于血糖控制差的患者[5-6]。血糖控制水平应接近单纯糖尿病的水平。血糖控制不良时，抗结核药不能发挥应有的疗效，可能增加耐药菌的产生。我们观察的结果显示，只要在糖尿病合并肺结核早期应用胰岛素在有效抗结核治疗同时使血糖及HbA1c尽快达标，两病合并的病情仍能取得良好疗效。两病并发者疗程不宜过短，宜进行9~12个月的化疗，目前多数作者主张，合并糖尿病的初治肺结核患者在积极治疗糖尿病的同时，采用含有异烟肼、利福平的三药或四药联合化疗方案，疗程以1年为佳[7-8]。

[参考文献]

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（收稿日期：2012-02-17）

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