外科重症监护病房肾移植术后严重肺部感染患者的护理

摘要目的：探讨外科重症监护室(SICU)肾移植术后严重肺部感染患者的临床特点，总结有效的观察和护理。方法：回顾性分析15例肾移植后因严重肺部感染收入SICU治疗患者的临床资料，总结患者的疗效和护理。结果：8年期间共收治肾移植术后严重肺部感染患者15例,其中肾移植术6月内12例,按照发病地点分：院内获得性肺炎8例(53.3%)， 社区获得性肺炎7例(46.7%)； 按照致病病原体分：细菌性肺炎(33.3%)为多重病原体感染。经过综合治疗护理13例(86.7%)痊愈，2例(13.3%) 死亡。结论：早期行病原学诊断，根据病原体选择有效抗生素，及时调整免疫机制方案，加强用药的护理及全身支持治疗和护理，适时应用呼机机支持纠正低氧血症，呼吸机的正确使用和护理是成功救治肾移植术后肺部严重感染患者的关键。

关键词 肾移植严重肺部感染护理

肺部感染是肾移植术后最主要的并发症，亦是造成肾移植受者死亡的主要原应之一。由于应用免疫抑制剂，肾移植受者肺部感染具有不同于一般人群的特点。本文通过对近年来北京大学第一医院SICU收治肾移植后严重肺部感染患者临床资料的回顾性分析，探讨患者临床表现特点及护理的有效性，以提高对肾移植受者严重肺部感染治疗的成功率。

一、临床资料

（一）一般资料。

我科2002年10月至2010年3月因肾移植术后严重肺部感染收住SICU治疗的患者15例，全部患者均为首次肾移植。其中男性11例，女性4例，年龄22-62岁，平均(46.5±12.8)岁。其中>40岁11例，>60岁3例。入SICU第1天时最差急性生理学与慢性健康状况评分系统2(APACHE2) 评分为11-18，平均14.6±2.1。其中6例(40.0%) 为ARDS，6例(40.0%) 为ALI。治疗期间气管插管6例(40.0%)，无创呼吸机辅助呼吸7例(46.7%)。 5例(33.3%) 在SICU治疗期间发生AKI。

（二）临床表现。

均有不同程度的发热，一般体温在38-40度；多主诉胸闷，憋气且发展迅速；咳嗽，但早期多数患者无痰或少痰，随着病情进展可出现黄白色粘稠痰液，不易咳出；常见体征有肺泡呼吸音低，少数伴有干、湿性啰音；早期可出现低氧血症，常发展成ARDS，死亡率高；胸片可有肺纹理增粗、紊乱，双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变，严重者有肺实质病变。

（三）治疗方法。

入住SICU后均采用综合性治疗：1.抗生素及抗病毒治疗：根据降阶梯原则常规采用四联药物治疗，包括静脉给予美罗培南、氟康唑、更昔洛韦，口服复方新诺明等；2.免疫抑制剂的调整：停用吗替麦考酚酯（MMF），根据血药浓度情况尽量使用环孢素A和他克莫司，减量使用泼尼松或泼尼松龙。在肺部感染控制1周后在恢复三联免疫抑制剂的应用；3.呼吸机支持治疗；4.全身支持治疗，强调营养支持，纠正低蛋白血症；5.做好翻身，拍背，雾化吸入，促进患者康复。

二、护理

（一）药物护理。

1.抗生素的使用护理。

合理使用抗生素，掌握抗生素的抗菌谱、理化特性、药代学、药动学、作用、副作用及配伍禁忌、联合用药等知识；在使用过程中现用现配，科学的安排给药间隔时间，可使用微量泵控制给药的速度，以保证抗生素最大限度发挥疗效；给药过程要规范，严格无菌操作；严密观察用药后的不良反应；对病人进行用药的健康教育。

2.免疫抑制剂的使用护理。

免疫抑制剂的毒副作用比较复杂，因此在用药过程中应加强观察和护理。观察患者有无胃肠道反应、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻；骨髓抑制作用，可发生白细胞减少；出血性膀胱炎；水钠潴留作用致高血压；情绪不稳定、失眠、躁狂、精神错乱；寒战、高热等。

（二）气道护理。

1.呼吸机的护理。

（1）呼吸机的管理。

为避免呼吸机使用的医源性感染，注意呼吸机使用中各环节无菌操作是关键。呼吸机管道每日应更换消毒一次；加温湿化器专人使用；呼吸机管道应及时检查并倾倒管道内接水缸内的冷凝水，避免冷凝水返流入气管内。

（2）气管插管患者的护理。

气管插管损害了呼吸道自然防御功能，容易引发感染。因此按需吸痰，戴无菌手套，动作轻柔，单次吸引时间不超过15s，负压不宜过大，避免气道粘膜损伤。吸痰用品专人专用，每日更换高压消毒。加强气道湿化，防止痰液干结，促进痰液排出。每日更换气管插管位置，并口腔护理tid。

（3）气管切开患者的护理。

保持气管切开处的清洁，每日用无菌生理盐水清洗内套管3次并用无菌棉球清洁气管切开外套管；每日用无菌生理盐水清洁气切周围皮肤3次，并覆盖无菌纱布；每日检查气切勒绳的松紧，并在勒绳下垫纱布保护皮肤。

（4）无创面罩患者的护理。

带无创面罩呼吸机辅助呼吸的患者，开始无法和呼吸机同步，往往感到憋气烦躁，所以护士要指导患者呼吸的配合，正确判断患者的需要并给予满足；在病情允许的情况下协助患者饮水，口腔护理；因无创面罩长期加压勒于面部，面部皮肤极易破损，因此在带之前给予贴保护膜保护皮肤，病定时放松面罩观察皮肤；餐后接无创呼吸机时，要观察患者有无呛咳，勿吸；备好急救用品和紧急插管物品。

2.肺部的护理。

护理人员应协助患者至少每2小时翻身拍背一次，如病情允许可床旁坐起或床旁下地活动；病情允许时鼓励患者多饮水，保持口腔黏膜湿润；超声雾化稀释痰液，呼吸机持续气道湿化。

3.生命体征的观察。

患者24小时持续多功能监护，至少每半小时记录一次患者的生命体征，观察患者有无呼吸急促，心律增快，血压升高，血氧降低，等临床表现，并遵医嘱及时给与处理；每4小时测1次体温，并记录。依据患者的发热情况给予物理降温，并遵医嘱抽血培养化验；准确记录患者的尿量，因感染会引起肾功能损害，加重心肺负荷，因此每8小时测量CVP1次，总结出入量，保持出入量的平衡。

4.消毒隔离制度。

患者入住监护室内保护性隔离病房，医护人员专人监护，初期禁止探视，减少感染机会。做好房间的消毒；医护人穿隔离衣；操作注意无菌原则，注意手的消毒；及时更换各种穿刺敷料、导管及引流管，引流袋；做好物品的消毒处理等。

5.基础护理。

由于免疫抑制状态下，正常寄宿在胃肠道和皮肤的微生物可变成危险的致病菌，导致肺部、皮肤、尿道、口腔等感染。因此要做好基础护理。晨晚间护理，并注意保暖，防止受凉；会阴冲洗或尿管护理，每日2次，并观察尿液性状；饭后用生理盐水或漱口水漱口，观察口腔黏膜情况；协助患者床上或床旁活动，预防压疮，增强体质；补充营养和水分，少量多餐，防止肾血流量灌注不足、贫血、低蛋白血症等。

6.心理护理。

肾移植术后肺部感染的患者忍受着各种如持续高热，憋气，胸闷等躯体不适的同时，还担心肾移植的失败，经济费用的增加。容易产生烦躁，情绪不稳定，失落等情况，应给予患者心理护理与支持。多与患者及家属进行有效的沟通，鼓励患者倾诉，认真倾听，详细讲解疾病的情况和进展，在病情稳定后可适当的允许探视，增强患者战胜疾病的信心。

三、小结

肾移植术后为了避免排斥反应需使用大量免疫抑制剂，因此引起抗感染能力下降，感染发生率增高。其中肺部感染是最为常见。肾移植患者肺部感染的早期症状不典型，病情隐匿但发展迅速，短时间容易出现呼吸衰竭、ARDS。因此肾移植术后，在整个护理过程中要注意抗生素用药的准确安全，严格监测免疫功能，及时调整免疫抑制剂用药及剂量，采取综合护理：重点是加强肺部护理，避免各种感染、营养支持、纠正贫血、低蛋白血症等，是救治成功的关键。

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（编辑郑云东）

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